Esta revisión describe el reconocimiento de una práctica habitual para verificar si existen lesiones medulares cuando los pacientes acuden al médico general, a una clínica de dolor lumbar o a un servicio de urgencias con un dolor lumbar de reciente aparición. Los médicos suelen hacer algunas preguntas y explorar la espalda para verificar la posibilidad de una fractura vertebral. El motivo de esta verificación es que el tratamiento es diferente para el dolor lumbar común y las fracturas. Las fracturas suelen diagnosticarse con una radiografía y luego se tratan con reposo, un corsé ortopédico y analgésicos. El dolor lumbar común se trata con ejercicio, movilización pasiva quiropráctica y analgésicos; las radiografías, la tomografía computarizada (TC) y la imagenología por resonancia magnética no son útiles para el diagnóstico. La fractura es poco frecuente, y es la causa del dolor lumbar entre el 1% y el 4,5% de las nuevas consultas por dolor lumbar a los médicos de familia.
Ocho estudios en los que participaron varios miles de pacientes describieron 29 preguntas y pruebas de exploración física diferentes que se han utilizado para buscar fracturas vertebrales. La mayoría de las 29 no fueron precisas. Las cuatro mejores preguntas se referían al uso de corticoides (que pueden causar debilidad ósea), la edad del paciente (una edad superior a 74 años aumenta el riesgo de fracturas) y un traumatismo reciente, como una caída. Utilizar una combinación de las mejores preguntas parece mejorar la precisión. Por ejemplo, las mujeres mayores de 74 años tienen más probabilidades de sufrir una fractura cuando acuden al médico quejándose de dolor lumbar. En urgencias, la mejor indicación de una fractura vertebral era un hematoma o rasguño en la zona dolorida de la espalda.
Las fracturas son poco frecuentes y, por lo general, no requieren tratamiento de urgencia; aunque existan señales de alerta, los médicos y los pacientes pueden observar y esperar. Durante el periodo de espera, los pacientes deben evitar tratamientos como el ejercicio y la movilización pasiva, que no se recomiendan para las fracturas de columna.
Los peores efectos de un cribado por señales de alerta de baja calidad son el sobretratamiento y el subtratamiento. Si las pruebas no son precisas, los pacientes sin fractura podrían someterse a una radiografía o un TAC que no necesitan: exposición innecesaria a los rayos X, preocupación adicional para el paciente y coste adicional. En el otro extremo (y mucho menos frecuente), es posible que no se detecte una fractura real y el paciente pase más tiempo sin recibir el mejor tratamiento.
La mayoría de los estudios fueron de calidad baja o moderada, por lo que se necesita más investigación para identificar la mejor combinación de preguntas y métodos de exploración.
La evidencia disponible no apoya el uso de muchas señales de alerta para descartar específicamente fracturas vertebrales en pacientes con DL. Sobre la base de la evidencia de estudios individuales, pocas señales de alerta individuales parecen informativas debido a que la mayoría tienen una exactitud diagnóstica deficiente según lo indican los cálculos imprecisos de los cocientes de probabilidad. Cuando se usaron combinaciones de señales de alerta el rendimiento pareció mejorar. A partir de esta evidencia limitada, los hallazgos dan lugar a una recomendación débil de que una combinación de un subgrupo pequeño de señales de alerta podría ser útil para descartar fracturas vertebrales. También debe tenerse en cuenta que muchas señales de alerta tienen elevadas tasas de falsos positivos y que, si se actúa de forma irreflexiva, tendría consecuencias en el coste del tratamiento y los desenlaces de los pacientes con DL. La investigación adicional debe centrarse en grupos apropiados de señales de alerta e informar de forma adecuada tanto sobre las pruebas índices como las de referencia.
El dolor lumbar (DL) es una enfermedad frecuente observada en la atención primaria. Un objetivo importante durante la exploración clínica es identificar a los pacientes con una probabilidad mayor de presentar patologías graves subyacentes, como fracturas vertebrales, que podrían requerir investigación adicional y tratamiento específico. Todas las guías para la práctica clínica “basadas en evidencia” recomiendan el uso de señales de alerta para descartar causas graves de dolor lumbar. Sin embargo, aún no está claro si la exactitud diagnóstica de las señales de alerta es suficiente para apoyar esta recomendación.
Evaluar la exactitud diagnóstica de las señales de alerta obtenidas en la anamnesis o mediante la exploración física para descartar fracturas vertebrales en los pacientes con DL.
Se realizaron búsquedas de estudios primarios en bases de datos electrónicas entre la fecha más temprana y el 7 de marzo de 2012. También se llevaron a cabo búsquedas prospectivas y retrospectivas de citas de los estudios elegibles.
Se consideraron los estudios que compararan los resultados de cualquier aspecto de la anamnesis o las pruebas realizadas en la exploración física de los pacientes con DL o la exploración de la columna lumbar, con una prueba de referencia (diagnóstico por la imagen). Dos autores de la revisión aplicaron por separado los criterios de selección.
Tres autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta QUADAS de 11 ítems. Se extrajeron las características de los estudios, los pacientes, la prueba índice y la prueba de referencia. Cuando hubo datos brutos disponibles, estos se usaron para calcular la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a la heterogeneidad de los estudios y las pruebas, no fue apropiado realizar el agrupamiento estadístico y el análisis para la revisión fue solo descriptivo. Se calcularon los cocientes de probabilidad para cada prueba y se usaron como una indicación de la utilidad clínica.
Se incluyeron en la revisión ocho estudios realizados en atención primaria (cuatro), secundaria (uno) y terciaria (servicio de urgencias = tres). En general, el riesgo de sesgo de los estudios fue moderado, con un alto riesgo de sesgo de selección y verificación como defectos predominantes. La información sobre las pruebas índices y de referencia fue deficiente. La prevalencia de las fracturas vertebrales en ámbitos de servicios de urgencias varió de un 6,5% a un 11%, y en ámbitos de atención primaria, de un 0,7% a un 4,5%. Se investigaron 29 grupos de pruebas índice, sin embargo, solo dos aparecieron en más de dos estudios. Los análisis descriptivos revelaron que tres señales de alerta en atención primaria tenían utilidad potencial con cocientes de probabilidad positivos (CP+) significativos, pero con estimaciones mayoritariamente imprecisas (traumatismo significativo, edad avanzada, uso de corticosteroides; estimación puntual CP+ que oscilaba entre 3,42 y 12,85, 3,69 y 9,39, 3,97 y 48,50, respectivamente). Una señal de alerta en atención terciaria pareció informativa (contusión/abrasión; CP+ 31,09; IC del 95%: 18,25 a 52,96). Los resultados de las pruebas combinadas parecieron más informativos que las señales de alerta individuales, con estimaciones del CP+ generalmente mayores en cuanto a la magnitud y la precisión.
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