Prueba del virus del papiloma humano (HPV) en comparación con prueba de Papanicolaou (Pap) para el cribado del cáncer de cuello de útero

Pregunta de la revisión
Se evaluaron los estudios que comparaban dos pruebas para el cribado del cáncer de cuello de útero: la prueba del HPV (prueba del virus del papiloma humano) y la prueba de Papanicolaou también conocida como frotis cervical o prueba Pap. El objetivo era determinar qué prueba detecta los cambios precancerosos del cuello uterino con mayor precisión.

Antecedentes
Las pruebas del HPV y del Papanicolaou son las pruebas que realiza el médico para verificar el desarrollo de cáncer de cuello de útero o los cambios precancerosos en las células del cuello del útero (llamadas lesiones). Estas lesiones pueden convertirse en cáncer de cuello de útero en alrededor de 10 a 20 años. La prueba del HPV verifica si una mujer tiene una infección por HPV que puede dar lugar a cáncer de cuello de útero. Si la prueba del HPV es positiva, puede significar que hay cambios precancerosos en el cuello del útero. Hay muchos tipos de pruebas del HPV. Una de ellas es denominada prueba de HC2. La prueba de Papanicolaou examina si las células del cuello del útero son anormales. Las células cervicales anormales que se consideran como de “grado bajo a grado alto” pueden significar que hay cambios precancerosos en el cuello del útero que pueden dar lugar a cáncer de cuello de útero. Un tipo de prueba de Papanicolaou es la “citología convencional” y otro es la “citología basada en líquido”. Según la prueba, si es positiva la paciente puede necesitar una exploración del cuello del útero o podría ser sometida a una intervención quirúrgica para extraer la lesión precancerosa.

Características de los estudios
Se buscaron todos los estudios relevantes hasta noviembre 2015. Cuarenta estudios compararon la prueba del HPV con la prueba de Papanicolaou en más de 140 000 mujeres de entre 20 a 70 años de edad que asistieron para el cribado cervical de rutina. Los estudios examinaron qué prueba puede detectar cambios cervicales precancerosos, denominados neoplasias cervicales intraepiteliales (NCI 2 y NCI 3).

Calidad de la evidencia
Hubo suficientes estudios con suficientes mujeres en los mismos para permitir establecer conclusiones. Sin embargo, algunos de los resultados de los estudios fueron diferentes entre sí. Por ejemplo, las pruebas fueron más exactas en los estudios de Europa que en los de Asia o América Central o del Sur. En general, la calidad de la evidencia fue calificada de moderada a alta.

Resultados clave
Una prueba perfecta establecería correctamente si una paciente tiene cambios precancerosos o si una paciente no los presenta. Sin embargo, la mayoría de las pruebas no son perfectas.

Esta revisión halló que por cada 1000 mujeres sometidas a cribado, alrededor de 20 mujeres tendrán cambios precancerosos. La prueba del HPV identificará correctamente a 16 de estas mujeres (aunque omitirá a 4 mujeres). La prueba de Papanicolaou identificará a 12 de las pacientes (pero omitirá a 8 mujeres). Las pacientes omitidas podrían desarrollar cáncer de cuello de útero.

Por cada 1000 mujeres sometidas a cribado, habrá 980 mujeres que no tendrán cambios precancerosos. La prueba del HPV identificará correctamente a 879 mujeres (aunque a 101 mujeres se les dirá incorrectamente que presentan una lesión). La prueba de Papanicolaou identificará correctamente a 951 mujeres (aunque a 29 se les dirá incorrectamente que presentan una lesión). Las pacientes a las que se les dice incorrectamente que presentan una lesión pueden ser sometidas a exploración del cuello del útero o a cirugías de forma innecesaria.

Conclusiones de los autores: 

Aunque las pruebas del HPV tienen menor probabilidad de omitir casos de NCI 2+ y NCI 3+, estas pruebas dan lugar a más derivaciones innecesarias. Sin embargo, una prueba negativa para el HPV es más tranquilizadora que una prueba citológica negativa, debido a que la prueba citológica tiene mayores posibilidades de presentar un negativo falso, lo cual podría dar lugar a retrasos en el inicio del tratamiento apropiado. Se necesita evidencia de estudios longitudinales prospectivos para establecer las implicaciones clínicas relativas de estas pruebas.

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Antecedentes: 

El cribado del cáncer de cuello de útero tradicionalmente se ha basado en la citología cervical. Debido a la relación etiológica entre la infección por virus del papiloma humano (HPV) y la carcinogénesis cervical, se ha propuesto la prueba del HPV como una prueba alternativa de cribado.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de diagnóstico de la prueba HPV para la detección de las neoplasias cervicales intraepiteliales (NCI) confirmadas histológicamente de grado 2 o peor (NCI 2+), incluido el adenocarcinoma in situ, en pacientes que participaron en el cribado del cáncer de cuello de útero primario; y cómo se compara con la exactitud de la prueba citológica (basada en líquido y convencional) en diversos umbrales.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de artículos en MEDLINE y Embase (1992 hasta noviembre de 2015) que contenían datos cuantitativos y búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios comparativos de la exactitud de la prueba en los que todas las pacientes habían sido sometidas tanto a la prueba del HPV como a la citología cervical seguida de la comprobación del estado de la enfermedad con el estándar de referencia, cuando el resultado era positivo para al menos una prueba de cribado. Los estudios tenían que incluir a pacientes que participaban en un programa de cribado del cáncer de cuello de útero que no estaban recibiendo un seguimiento por anomalías citológicas anteriores.

Obtención y análisis de los datos: 

Se completó una tabla 2 x 2 con el número de positivos verdaderos (PV), positivos falsos (PF), negativos verdaderos (NV) y negativos falsos para cada prueba de cribado (prueba de HPV y citología) usada en cada estudio. Se calcularon las sensibilidades absolutas y relativas y las especificidades de las pruebas para la detección de las NCI 2+ y las NCI 3+ en diversos umbrales y se computó la sensibilidad (PV/[TP + NV) y la especificidad (NV/[NV + PF) para cada prueba por separado. La sensibilidad y la especificidad relativas de una prueba comparada con otra prueba se definieron como la sensibilidad de la prueba-1 sobre la sensibilidad de la prueba-2 y la especificidad de la prueba-1 sobre la especificidad de la prueba-2, respectivamente. Para evaluar el sesgo en los estudios, se utilizó la herramienta Quality Assessment of Diagnostic test Accuracy Studies (QUADAS). Se utilizó un modelo de efectos aleatorios de dos variables para computar los cálculos de la exactitud agrupados. Este modelo tiene en cuenta la variabilidad dentro y entre los estudios y la correlación intrínseca entre la sensibilidad y la especificidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron un total de 40 estudios en la revisión, con más de 140 000 mujeres entre 20 y 70 años de edad. Muchos estudios presentaban un bajo riesgo de sesgo. Hubo un número suficiente de estudios incluidos con metodología adecuada para realizar las siguientes comparaciones de pruebas: captura de híbridos 2 (HC2, por sus siglas en inglés) (umbral 1 pg/mL) versus citología convencional (CC) (células escamosas atípicas de importancia indeterminada [ASCUS, por sus siglas en inglés]+ y umbrales de lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo [LSIL, por sus siglas en inglés]+) o citología basada en líquido (LBC, por sus siglas en inglés) (ASCUS+ y umbrales LSIL+), otras pruebas del HPV de alto riesgo versus citología convencional (ASCUS+ y umbrales LSIL+) o LBC (ASCUS+ y umbrales LSIL+). Para las NCI 2+, los cálculos de sensibilidad agrupados para la HC2, la CC y la LBC (ASCUS+) fueron de 89,9%, 62,5% y 72,9%, respectivamente y los cálculos de especificidad agrupados fueron de 89,9%, 96,6% y 90,3%, respectivamente. Los resultados no difirieron de acuerdo a la edad de las pacientes (menores o mayores que 30 años de edad), ni en los estudios con sesgo de verificación. Sin embargo, la exactitud de la HC2 fue mayor en los países europeos en comparación con otros países. Los resultados para la sensibilidad de las pruebas fueron heterogéneos, con una variación de un 52% a un 94% para la LBC, y un 61% a un 100% para la HC2. En términos generales, la calidad de la evidencia para la sensibilidad de las pruebas fue moderada, y alta para la especificidad.

La sensibilidad relativa de la HC2 versus CC para las NCI 2+ fue de 1,52 (IC del 95%: 1,24 a 1,86) y la especificidad relativa 0,94 (IC del 95%: 0,92 a 0,96) y versus LBC para las NCI 2+ fue de 1,18 (IC del 95%: 1,10 a 1,26) y la especificidad relativa 0,96 (IC del 95%: 0,95 a 0,97). La sensibilidad relativa de HC2 versus CC para el NCI 3+ fue de 1,46 (IC del 95%: 1,12 a 1,91) y la especificidad relativa 0,95 (IC del 95%: 0,93 a 0,97). La sensibilidad relativa de la HC2 versus LBC para las NCI 3+ fue de 1,17 (IC del 95%: 1,07 a 1,28) y la especificidad relativa 0,96 (IC del 95%: 0,95 a 0,97).

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