Ultrasonido y tratamiento con ondas de choque para las fracturas agudas en adultos

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Las roturas del hueso (fracturas) son una causa principal de discapacidad en los adultos. El tiempo que demora la restauración de un hueso (el logro de la "consolidación") es un factor importante para determinar la recuperación después de una lesión. Una minoría de fracturas no logra consolidarse del todo ni en un período de tiempo apropiado. Esta revisión se propuso determinar si el tratamiento con ultrasonido, en una variedad de formas, acelera la consolidación de la fractura y reduce las complicaciones asociadas con las fracturas recientes (agudas). También se examinó una intervención relacionada, el tratamiento con ondas de choque. Habitualmente el tratamiento con ultrasonido incluye la colocación de un dispositivo especial en contacto con la piel suprayacente al sitio de la fractura durante alrededor de 20 minutos por día.

En esta revisión se incluyeron 12 estudios que reclutaron 622 participantes con 648 fracturas. La mayoría de los participantes presentaba una fractura completa reciente de un único hueso. Los participantes de dos ensayos presentaron fracturas incompletas o por estrés como resultado del ejercicio de alto impacto. Cuatro ensayos probaron los efectos del ultrasonido sobre la consolidación de las fracturas del miembro superior y los otros sobre las fracturas del miembro inferior. El hueso investigado con mayor frecuencia fue la tibia. Once ensayos probaron el ultrasonido pulsátil de baja intensidad y un ensayo probó el tratamiento con ondas de choque.

La mayoría de los ensayos comparó un dispositivo de ultrasonido en funcionamiento con un dispositivo de simulación, por lo que hubo protección contra los efectos placebo. Sin embargo, los resultados de muchos ensayos probablemente estuvieron sesgados debido a los datos faltantes de varios participantes. Además, los ensayos fueron muy variados; por ejemplo, en cuanto al hueso que presentó la fractura y a algunas fracturas que fueron tratadas quirúrgicamente. Según los análisis ajustados para estos datos faltantes, la revisión encontró que las pruebas disponibles no confirmaron que el ultrasonido acelerara la consolidación ósea ni previniera la falta de consolidación. Los resultados de un ensayo de baja calidad que probó el tratamiento con ondas de choque no fueron concluyentes. Se informaron pocas complicaciones que no estuvieron relacionadas con el ultrasonido ni con el tratamiento con ondas de choque.

Conclusiones de los autores: 

Aunque no se puede descartar un beneficio potencial del ultrasonido para el tratamiento de las fracturas agudas en adultos, las pruebas disponibles en la actualidad de un grupo de ensayos clínicamente heterogéneos no son suficientes para apoyar el uso sistemático de esta intervención en la práctica clínica. Los ensayos futuros deben registrar resultados funcionales y realizar el seguimiento de todos los participantes del ensayo.

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Antecedentes: 

Los costos de morbilidad y socioeconómicos de las fracturas son considerables. El período de tiempo hasta la consolidación es un factor importante para determinar la recuperación de un paciente después de una fractura. El ultrasonido puede tener una función terapéutica en cuanto a la reducción del tiempo hasta la consolidación después de la fractura.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del ultrasonido de baja intensidad (USBI), el ultrasonido focalizado de alta intensidad (USFAI) y los tratamientos con ondas de choque extracorpóreas (TOCEC) como parte del tratamiento de las fracturas agudas en adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (diciembre de 2011), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), (The Cochrane Library, 2011, número 4), MEDLINE (1950 hasta noviembre, semana tres, 2011), EMBASE (1980 hasta 2011, semana 49), registros de ensayos y listas de referencias de artículos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que evaluaran el tratamiento con ultrasonido para las fracturas agudas en adultos. Se incluyeron estudios con participantes con 18 años o más de edad con fracturas agudas que informaran resultados funcionales, tiempo hasta la consolidación, falta de consolidación, procedimientos secundarios para la fijación o consolidación retardada o falta de consolidación, efectos adversos, dolor, costos o cumplimiento del paciente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios incluidos. Se evaluaron los efectos del tratamiento mediante el uso de las diferencias de medias o los cocientes de riesgos y, cuando hubo heterogeneidad significativa, se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios. Los resultados del análisis del "peor de los casos", que proporcionó cálculos más conservadores de los efectos del tratamiento para el tiempo hasta la consolidación de la fractura, se informan con preferencia sobre los resultados de los análisis "según lo informado".

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 estudios que reclutaron 622 participantes con 648 fracturas. Ocho estudios fueron ensayos aleatorios controlados con placebo, dos estudios fueron ensayos controlados aleatorios sin controles con placebo, un estudio fue un ensayo cuasialeatorio controlado con placebo y el estudio restante fue un ensayo controlado cuasialeatorio sin control con placebo. Once ensayos probaron el USBI y un ensayo probó el TOCEC. Cuatro ensayos incluyeron participantes con fracturas completas del miembro superior tratadas de modo conservador y seis ensayos incluyeron participantes con fracturas completas del miembro inferior; las mismas se fijaron quirúrgicamente en cuatro ensayos. Los dos ensayos restantes informaron resultados sobre fracturas tibiales por estrés tratadas de modo conservador.

Los datos muy limitados de dos estudios sobre fracturas completas no mostraron diferencias entre el ultrasonido y el control con placebo en el resultado funcional. Los cálculos agrupados de dos estudios encontraron que el USBI no afectó significativamente el tiempo hasta el retorno al entrenamiento o las tareas en los soldados o guardiamarinas con fracturas por estrés (diferencia de medias -8,55 días; IC del 95%: -22,71 a 5,61).

Sobre la base de un análisis del "peor de los casos", que se ajustó para los datos incompletos, los resultados agrupados de ocho estudios heterogéneos no mostraron una reducción estadísticamente significativa en el tiempo hasta la consolidación de las fracturas completas tratadas con USBI (diferencia de medias estandarizada -0,47; IC del 95%: -1,14 a 0,20). Este resultado podría incluir un efecto beneficioso o perjudicial clínicamente importante, y se debe observar en el contexto de una heterogeneidad estadística muy significativa (I² = 90%). Esta heterogeneidad no se explicó en los análisis de subgrupos a priori (fractura del miembro superior versus del miembro inferior, estado de consumo de tabaco). Un análisis de subgrupos adicional que comparó fracturas tratadas de modo conservador y quirúrgico dio lugar a la posibilidad de que el USBI sea efectivo para reducir el tiempo hasta la consolidación en las fracturas tratadas de modo conservador, aunque la prueba para las diferencias de subgrupos no confirmó una diferencia significativa entre estos.

Los resultados agrupados de ocho ensayos que informaron la proporción de consolidación retardada o de falta de consolidación no mostraron diferencias significativas entre el USBI y el control. Se encontró que los efectos adversos directamente relacionados con el USBI y los dispositivos asociados fueron pocos y leves, y el cumplimiento con el tratamiento fue generalmente bueno. Un estudio que informó las puntuaciones de dolor no encontró diferencias entre los grupos a las ocho semanas.

Un estudio cuasialeatorio (59 fracturas) no encontró diferencias significativas entre el TOCEC y los grupos de control sin placebo en cuanto a la falta de consolidación a los 12 meses (cociente de riesgos 0,56; IC del 95%: 0,15 a 2,01). Hubo una diferencia clínicamente pequeña aunque estadísticamente significativa en las puntuaciones analógicas visuales para el dolor a favor del TOCEC a los tres meses de seguimiento. La única complicación informada fue la infección y no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos.

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