Intervenciones conservadoras versus quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo en adultos

Cada año, una de cada 800 personas sufre una fractura de tobillo. Dichas lesiones suceden habitualmente en hombres jóvenes y mujeres mayores. Las fracturas de tobillo pueden ser tratadas de forma conservadora (sin cirugía) o quirúrgica. La cirugía incluye un procedimiento para exponer la fractura y reubicar las partes fracturadas del hueso y luego fijarlas en su lugar mediante alambres, clavos, tornillos y otros dispositivos. El tratamiento después de la cirugía varía aunque también puede incluir la colocación de un yeso. El tratamiento conservador incluye la reubicación del hueso fracturado mediante la manipulación del mismo a través de la piel, seguida de la inmovilización del tobillo con un yeso durante varias semanas. Esta revisión procuró determinar si la intervención quirúrgica o el tratamiento conservador proporcionan un resultado mejor a largo plazo para los pacientes con estas lesiones.

Esta revisión incluyó cuatro ensayos, involucrando a un total de 292 participantes. Los cuatro ensayos presentaron métodos defectuosos que pudieron afectar la fiabilidad de los resultados. No fue posible agrupar los datos de las medidas a largo plazo de la función o el dolor. El ensayo más grande no encontró pruebas de diferencias entre la intervención quirúrgica y el tratamiento conservador en los síntomas informados por el paciente o las dificultades al caminar a los siete años de seguimiento. El segundo ensayo encontró mejores resultados para el grupo quirúrgico en cuanto a la función aunque no para el dolor a los 27 meses, mientras que el tercer ensayo no informó diferencias entre los dos grupos en el resultado clínico a los 3,5 años. En los cuatro ensayos hubo algunos pacientes en el grupo de tratamiento conservador que fueron tratados quirúrgicamente debido al fracaso en la reubicación del hueso fracturado. Por otro lado, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en ninguna de las complicaciones informadas ni en los signos radiológicos de osteoartritis.

En términos generales, no hubo pruebas fiables suficientes para establecer conclusiones acerca de si la cirugía o el tratamiento conservador es la opción más apropiada para las fracturas de tobillo en adultos.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de si el tratamiento conservador o quirúrgico produce resultados superiores a largo plazo para las fracturas de tobillo en adultos. La identificación de varios ensayos aleatorios en curso significa que es probable que haya mejores pruebas disponibles para informar esta pregunta en el futuro.

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Antecedentes: 

La incidencia anual de las fracturas de tobillo es de 122 por 100 000 personas. Generalmente afectan a hombres jóvenes y mujeres mayores. La pregunta de si debe utilizarse el tratamiento conservador o quirúrgico para las fracturas de tobillo sigue siendo polémica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones conservadoras versus quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de tobillo en adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, The Cochrane Library, 2012 número 1), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y the WHO International Clinical Trials Registry Platform and Current Controlled Trials. Fecha de la última búsqueda: 6 de febrero de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon los tratamientos conservadores y quirúrgicos para las fracturas de tobillo en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios incluidos para obtener datos originales.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos controlados aleatorios y un ensayo controlado cuasialeatorio. Los mismos incluían a un total de 292 participantes con fracturas de tobillo. Todos los estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo por la falta de cegamiento. Además, las pérdidas durante el seguimiento o la exclusión inapropiada de los participantes introdujeron un riesgo alto de sesgo de deserción en dos ensayos. Los ensayos usaron medidas de resultado diferentes e incompatibles para evaluar la función y el dolor. Sólo fue posible realizar un metanálisis limitado para el fracaso temprano del tratamiento, algunos eventos adversos y los signos radiológicos de artritis.

Un ensayo, que realizó el seguimiento a 92 de 111 participantes asignados al azar, no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la cirugía y el tratamiento conservador en los síntomas informados por el paciente ("molestias" autoevaluadas en el tobillo: 11/43 versus 14/49; cociente de riesgos [CR] 0,90; IC del 95%: 0,46 a 1,76) o en las dificultades al caminar a los siete años de seguimiento. Un ensayo, que informó datos para 31 de 43 participantes asignados al azar, encontró una puntuación media de Olerud estadística y significativamente mejor en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico aunque ninguna diferencia entre los dos grupos en las puntuaciones del dolor después de un seguimiento medio de 27 meses. Un tercer ensayo, que informó datos para 49 de 96 participantes asignados al azar a los 3,5 años de seguimiento, no informó ninguna diferencia entre los dos grupos en una puntuación clínica no validada.

El fracaso temprano del tratamiento, que generalmente reflejó el fracaso de la reducción cerrada (criterios no informados en dos ensayos) el cual probable o explícitamente dio lugar a la cirugía en los pacientes asignados al tratamiento conservador, fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento conservador (2/116 versus 19/129; CR 0,18; IC del 95%: 0,06 a 0,54). Por otro lado, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en ninguna de las complicaciones informadas. Los resultados agrupados de dos ensayos en participantes con signos radiológicos de osteoartritis en seguimientos promedio de 3,5 y 7,0 años no mostraron ninguna diferencia entre los grupos (44/66 versus 50/75; CR 1,05; IC del 95%: 0,83 a 1,31).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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