Administración de vitamina A y aceites de pescado para la retinitis pigmentosa

Pregunta de la revisión

Se investigó cuán bien la vitamina A y los aceites de pescado funcionan al retrasar la progresión de la pérdida de visión en los pacientes con retinitis pigmentosa (RP), y si estos tratamientos son seguros.

Antecedentes

La retinitis pigmentosa (RP) es el nombre dado a un grupo de trastornos oculares hereditarios que causan una pérdida de la visión gradual y progresiva. Los pacientes con RP tienen dificultad para ver en condiciones de poca luz, problemas con la visión periférica (lo que potencialmente da lugar a "visión de túnel") y, en la mayoría de los casos, el paciente presentará deficiencia visual. La RP se diagnostica mediante la prueba del campo visual, que detecta problemas en la visión periférica, y por electrorretinografía, que determina la progresión de la RP al medir las respuestas del ojo a los destellos de luz por medio de electrodos en el ojo.

Características de los estudios

Se identificaron tres estudios clínicos realizados en los EE.UU. y Canadá. Estos estudios incluyeron a 866 participantes con RP entre cuatro y 55 años de edad a los que se realizó un seguimiento durante un promedio de cuatro años después de la administración del tratamiento. Un estudio comparó un extracto de aceite de pescado (ácido docosahexaenoico [DHA, 400 mg al día]) con placebo (medicina simulada); el segundo estudio comparó vitamina A (15 000 UI al día) con vitamina E (400 UI al día) y con niveles muy bajos de vitaminas (vestigios de vitamina A + vestigios de vitamina E); y el tercer estudio comparó DHA (1200 mg al día) + vitamina A (15 000 UI al día) con vitamina A sola (15 000 UI al día). Las pruebas están actualizadas hasta agosto de 2013.

Resultados clave

Todos estos estudios midieron los siguientes resultados: empeoramiento del campo visual, empeoramiento de la agudeza visual (nitidez) y empeoramiento de los resultados de la electrorretinografía. En general, la comparación de los participantes que recibieron vitamina A, con o sin aceites de pescado (DHA), con los participantes que recibieron placebo no mostró diferencias en estos resultados, lo que significa que la administración de dosis altas de vitamina A o de aceites de pescado no enlentece significativamente la pérdida de visión progresiva en los pacientes con RP. Ninguno de los estudios informó eventos adversos sistémicos debidos a la vitamina A o el aceite de pescado. Sin embargo, no se conocen los efectos adversos a largo plazo de las dosis altas de vitamina A y aceite de pescado.

Calidad de la evidencia

Los ensayos parecen haber sido bien diseñados y realizados, por lo que se determinó que la calidad de todos los estudios incluidos fue buena.

Conclusiones de los autores: 

Según los resultados de tres ECA, no existen pruebas claras del efecto beneficioso del tratamiento con vitamina A o DHA en los pacientes con RP, con respecto al cambio medio en el campo visual y las amplitudes del ERG al año y el cambio medio en la agudeza visual a los cinco años de seguimiento. Debido a que algunos de los estudios en esta revisión incluyeron un análisis de subgrupos no planificado que indicó efectos diferenciales según la exposición previa a la vitamina A, en ECA futuros los investigadores deberían considerar la posibilidad de examinar esta cuestión. Al calcular los tamaños de la muestra los ensayos futuros deben considerar los cambios observados en las amplitudes del ERG y otras medidas de resultado de los ensayos incluidos en esta revisión, además de los estudios de cohortes previos, para asegurar el poder estadístico adecuado para detectar diferencias clínica y estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.

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Antecedentes: 

La retinitis pigmentosa (RP) incluye un grupo de enfermedades oculares hereditarias caracterizadas por la degeneración progresiva de los fotorreceptores retinianos. Lo anterior provoca una pérdida grave de la visión que puede dar lugar a ceguera legal. Los síntomas se pueden manifestar durante la niñez o la edad adulta, e incluyen visión nocturna deficiente (nictalopía) y constricción de la visión periférica (pérdida del campo visual). Esta pérdida del campo es progresiva y generalmente no reduce la visión central hasta el final del curso de la enfermedad. La prevalencia mundial de la RP es uno en 4000, con 100 000 pacientes afectados en los EE.UU. En este momento, no hay tratamientos con utilidad comprobada para la RP.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue sintetizar las mejores pruebas disponibles con respecto a la efectividad y la seguridad de la vitamina A y los aceites de pescado (ácido docosahexaenoico [DHA]) para prevenir la progresión de la RP.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2013, número 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta agosto de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta agosto de 2013), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero de 1982 hasta agosto de 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se realizaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 20 de agosto de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaran la efectividad de la vitamina A, los aceites de pescado (DHA) o ambos, como tratamiento para la RP. Se excluyeron los ensayos aleatorios grupales y los ensayos cruzados (crossover).

Obtención y análisis de los datos: 

Se preespecificaron los siguientes resultados: cambio medio con respecto al campo visual inicial, cambio medio con respecto a las amplitudes iniciales del electrorretinograma (ERG) y cambios anatómicos medidos según la tomografía de coherencia óptica (TCO), un año más tarde; así como el cambio medio en la agudeza visual a los cinco años de seguimiento. Dos revisores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos y extrajeron los datos de las publicaciones. También se estableció contacto con los investigadores de los estudios para obtener información adicional sobre los ensayos con publicaciones que no informaban sobre los resultados de todos los pacientes asignados al azar.

Resultados principales: 

Se revisaron 394 títulos y resúmenes y nueve registros de ClinicalTrials.gov y se incluyeron tres ECA que cumplieron con los criterios de elegibilidad. Los tres ensayos incluyeron 866 participantes de cuatro a 55 años de edad con RP de todas las formas de predisposición genética. Un ensayo evaluó el efecto de la vitamina A sola, uno evaluó el DHA solo y un tercer ensayo evaluó el DHA y la vitamina A versus la vitamina A sola. Ninguno de los ECA tuvo protocolos disponibles, de manera que el sesgo de informe selectivo era incierto. Además, un ensayo no especificó el método de generación de la secuencia aleatoria, por lo que hubo riesgo de sesgo incierto. Los tres ensayos se calificaron de bajo riesgo de sesgo para todos los otros dominios. No se realizó metanálisis debido a la heterogeneidad clínica de los participantes y las intervenciones entre los ensayos incluidos.

Ningún estudio informó el resultado principal, es decir, el cambio medio con respecto al campo visual inicial al año. En estos tres ensayos no se informó toxicidad ni eventos adversos. Ningún ensayo informó un efecto beneficioso estadísticamente significativo de la administración de suplementos vitamínicos sobre la progresión de la pérdida del campo visual o la pérdida de agudeza visual. Dos de los tres ensayos informaron diferencias estadísticamente significativas en las amplitudes del ERG en algunos subgrupos de participantes, pero estos resultados no se han repetido ni probado en los hallazgos de cualquiera de los otros ensayos.

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