Queratoplastia endotelial versus queratoplastia penetrante para la distrofia endotelial de Fuchs

Pregunta de la revisión

Se compararon los efectos beneficiosos y perjudiciales de la queratoplastia penetrante (QPP) y la queratoplastia endotelial (QE) en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs (DEF) para determinar si una es más efectiva o más segura que la otra.

Antecedentes

La capa más interior (capa de células endoteliales) de la córnea (frente transparente del ojo) es esencial para mantener la transparencia corneal ya que drena el líquido y previene la inflamación, que dan lugar a la opacificación. La DEF es una enfermedad causada por la degeneración prematura de las células endoteliales que da lugar a líquido en la córnea (edema), ampollas en la superficie del ojo (queratopatía bullosa) y visión borrosa. Los casos graves pueden ser tratados con trasplantes corneales, que pueden clasificarse ampliamente en dos tipos de procedimientos de QPP (la córnea central se reemplaza con tejido corneal de espesor total de un donante fallecido) y QE (cuando sólo se trasplanta la capa más interior de la córnea).

El procedimiento de QE puede realizarse mediante varios métodos como la queratoplastia endotelial lamelar profunda (QELP), la queratoplastia endotelial con pelado de la membrana de Descemet (QEPD), la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (QEAPD) o la queratoplastia endotelial con láser de femtosegundo (QELF).

Características de los estudios

Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios que compararon la QE con QPP, uno de los cuales usó el método de QELF. Las pruebas se actualizaron hasta enero de 2014. Los tres ensayos involucraron a un total de 139 ojos de 139 participantes, de los cuales se incluyeron 123 ojos en el análisis final. El ensayo sobre la QELF y la QPP se realizó desde 2005 a 2007 en los Países Bajos; los otros dos ensayos se llevaron a cabo en los Estados Unidos y se reportaron en 2008 y 2009, pero los datos de los estudios no se especificaron. Más del 70% de los participantes incluidos fueron diagnosticaron con DEF, y los participantes restantes presentaban otros trastornos oculares.

Resultados clave

No hubo diferencias en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) entre los dos grupos en un estudio a los 12 meses y en otro a los 24 meses. Las posibilidades de presentar una forma irregular del frente de la córnea (astigmatismo) fueron menores aunque la pérdida de células endoteliales fue mayor tras los procedimientos de QE que después de la QPP. Sólo un ensayo informó los efectos perjudiciales de las intervenciones, e indicó que la QELF puede dar lugar a ligeramente más complicaciones que la QPP (p.ej. un 8% de fracaso del injerto en el grupo de QELF versus ninguno en el grupo de QPP; y un 3% de rechazo del injerto en el grupo de QELF versus un 2% en el grupo de QPP). Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida ni sobre datos económicos.

Calidad de la evidencia

La calidad de las pruebas no fue alta debido a algunas limitaciones con los diseños del estudio y debido a que todos los ensayos tuvieron números pequeños de participantes con DEF.

Conclusiones de los autores: 

El crecimiento rápido de la queratoplastia endotelial como tratamiento de elección para la DEF se basa en la creencia de que la recuperación visual es más rápida, el astigmatismo (regular e irregular) inducido quirúrgicamente es menor y las tasas de rechazo del trasplante son inferiores con la QE. Este cambio en la práctica también supone que las tasas de supervivencia del trasplante a largo plazo son iguales para los dos procedimientos. Las diferencias prácticas entre los procedimientos quirúrgicos significan que la recuperación visual es intrínsecamente más rápida luego de la QE, aunque esta revisión no encontró pruebas sólidas de ECA de alguna diferencia en el resultado visual final entre la QE y la QPP para los pacientes con DEF. Esta revisión también halló que las aberraciones de orden superior son menos tras la QE, aunque la pérdida de células endoteliales es mayor tras la QE. Los ECA incluidos emplearon diferentes técnicas de QE, lo cual puede haber influido en estos hallazgos. Los procedimientos de QE han evolucionado con el transcurso de los años y pueden realizarse mediante diferentes técnicas, por ejemplo la queratoplastia endotelial lamelar profunda, la queratoplastia endotelial con pelado de la membrana de Descemet (QEPD), la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet (QEAPD), la queratoplastia endotelial con láser de femtosegundo y la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (QEMD). Se necesitan más ECA para comparar la QPP con los procedimientos de QE realizados comúnmente como la QEPD, la QEAPD y la QEMD para determinar las respuestas a dos preguntas clave, si hay diferencias en el resultado visual final entre estas técnicas y si hay diferencias en las tasas de supervivencia del injerto a largo plazo.

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Antecedentes: 

La distrofia endotelial de Fuchs (DEF) es un trastorno en el que se observa la degeneración prematura de las células endoteliales corneales. Cuando el número de células endoteliales se reduce a un grado significativo comienza a acumularse líquido dentro de la córnea. Como resultado la córnea pierde su transparencia y el individuo sufre una reducción en la visión. El único tratamiento quirúrgico exitoso para este trastorno es el reemplazo de parte o de toda la córnea por tejido sano de un donante. El procedimiento establecido, la queratoplastia penetrante (QPP), se ha usado durante muchos años y su seguridad y eficacia son bien conocidas. Las técnicas de queratoplastia endotelial (QE) son procedimientos quirúrgicos relativamente nuevos y no se conoce su seguridad y eficacia en relación con la QPP.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue recopilar información sobre los beneficios y las complicaciones relacionadas con dos métodos quirúrgicos (QPP y QE) de reemplazo de la capa endotelial enferma de la córnea con una capa sana en los pacientes con DEF.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2014, número 1), MEDLINE (enero 1950 hasta enero 2014), EMBASE (enero 1980 hasta enero 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero 1982 hasta enero 2014), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) y ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov). En las búsquedas electrónicas de ensayos no hubo restricciones de idioma ni de fecha. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 27 de enero de 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban la QE versus QPP para los pacientes (de cualquier edad y sexo) que habían recibido diagnóstico clínico de DEF.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores examinaron los resultados de las búsquedas de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos utilizando los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA que involucraron a un total de 139 ojos de 136 participantes y se analizaron 123 ojos (88%). Dos ECA asignaron al azar los ojos al grupo de queratoplastia endotelial (QE) o al grupo de queratoplastia penetrante (QPP) y un ECA asignó al azar los ojos al grupo de queratoplastia endotelial con láser de femtosegundo (QELF) o al grupo o QPP. Los ECA que compararon la QE con QPP no mostraron diferencias significativas entre los procedimientos en lo que se refiere a la agudeza visual mejor corregida (AVMC) a los dos años (diferencia de medias [DM] 0,14 logMAR; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,08 a 0,36; p = 0,23) o un año más tarde (DM 0,09 logMAR; IC del 95%: -0,05 a 0,23; p = 0,22), mientras que el ensayo que comparó la QELF con QPP mostró una mejoría significativa en la AVMC después de la QPP (DM 0,20 logMAR; IC del 95%: 0,10 a 0,30; P = 0,0001). Sólo un ECA informó sobre astigmatismo irregular (aberración de orden superior), que fue menor con la QE que con la QPP (DM -1,20 µm; IC del 95%: -1,53 a -0,87; P < 0,001). Sólo un ECA informó el recuento de las células endoteliales (menor después de la QELF en comparación con la QPP: DM -969 células/mm²; IC del 95%: -1161 a -777; p < 0,001), el fracaso primario del injerto (mayor después de la QELF en comparación con la QPP: CR 7,76; IC del 95%: 0,41 a 145,22; p = 0,10), y el rechazo del injerto (mayor después de la QELF en comparación con la QPP: CR 1,11; IC del 95%: 0,07 a 17,12; P = 0,94). Sólo un ECA informó que un 27,8% de los participantes presentó dislocación del injerto, en un 2,8% se observó crecimiento epitelial interno y bloqueo pupilar posoperatorio y un 13,9% presentó problemas relacionados con la presión intraocular (PIO) en el grupo de QELF en comparación con el grupo de QPP, en el cual un 10% tuvo problemas relacionados con la sutura, un 5% presentó dehiscencia de la herida y en un 10% se realizó la revisión de la sutura para corregir el astigmatismo. En términos generales, se observó que los eventos adversos en el grupo de QELF fueron más frecuentes que en el grupo de QPP. Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida ni sobre datos económicos. La calidad metodológica general de los tres ensayos no fue satisfactoria debido a que la mayoría no realizó la ocultación de la asignación o el enmascaramiento de los participantes y los evaluadores de resultado, y todos los ensayos tuvieron un tamaño de la muestra pequeño.

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