Pregunta de la revisión
En esta revisión de la bibliografía el objetivo fue determinar si el alta temprana (menos de cinco días, como promedio) del tratamiento hospitalario, en un grupo seleccionado de niños, no es inferior al alta no temprana (cinco días o más, como promedio) en niños con cáncer y fiebre durante la neutropenia. Además, hubo interés en evaluar si el alta muy temprana (menos de 24 horas, como promedio) no es inferior al alta temprana, y si el alta muy temprana no es inferior al alta no temprana.
Antecedentes
El tratamiento con quimioterapia puede provocar un recuento bajo de los leucocitos (neutropenia) en los niños con cáncer. Debido al alto riesgo de infecciones bacterianas y de un curso súbito y grave de las infecciones, la atención estándar en los niños con cáncer y fiebre durante la neutropenia consiste en la hospitalización habitual y la administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro (antibióticos que actúan contra una variedad amplia de bacterias que provocan enfermedad). Sin embargo, las causas de la fiebre durante la neutropenia pueden ser menos graves; en un subgrupo de estos niños el tratamiento hospitalario prolongado podría ser innecesario.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta diciembre 2015. La revisión actual identificó un estudio, Santolaya 2004, que comparó el alta temprana con el alta no temprana en este grupo de niños, y otro estudio, Brack 2012, que comparó el alta muy temprana con el alta temprana.
Resultados clave
El alta temprana no pareció ser menos segura que el alta no temprana en los niños con cáncer y fiebre durante la neutropenia con bajo riesgo de infecciones bacterianas; no hubo pruebas claras de diferencias en el fracaso del tratamiento entre los dos grupos. Además, los costos del tratamiento en el grupo de alta temprana fueron inferiores que en el grupo de alta no temprana. Con respecto al alta muy temprana, no pareció ser menos segura que el alta temprana; no hubo pruebas claras de diferencias en el fracaso del tratamiento entre los dos grupos. La duración del tratamiento difirió entre alta muy temprana y alta temprana; la duración del tratamiento con antibióticos intravenosos fue más corta en el grupo de alta muy temprana, y la duración del tratamiento con antibióticos orales fue más corta en el grupo de alta temprana cuando se compararon entre sí. Sin embargo, no hubo pruebas claras de diferencias en la duración total del tratamiento con cualquier tratamiento con antibióticos entre estos grupos.
Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas fue baja en ambas comparaciones informadas. Los estudios incluidos fueron relativamente pequeños y tuvieron un escaso número de participantes, por lo que es posible que la falta de pruebas claras de diferencias en los estudios incluidos se pueda deber, por ejemplo, a la falta de poder estadístico. Desafortunadamente, no fue posible agrupar los datos de los dos estudios.
Conclusión
En conclusión, con respecto a una nueva hospitalización o al ajuste de los antibióticos (o ambos) y la muerte, las pruebas fueron muy limitadas; sin embargo, no hubo pruebas de que el alta temprana fuera menos segura que el alta no temprana o que el alta muy temprana fuera menos segura que el alta temprana en los niños con cáncer y fiebre durante la neutropenia y un bajo riesgo de infección bacteriana invasiva. Se necesitan ensayos futuros más grandes para confirmar o refutar estos resultados.
Hubo datos disponibles muy limitados con respecto a la seguridad del alta temprana en comparación con el alta no temprana del tratamiento hospitalario en los niños con cáncer y neutropenia febril y bajo riesgo de infección invasiva. La falta de pruebas claras de diferencias en ambos estudios se podría deber a la falta de poder estadístico.
Evidentemente, todavía hay brechas profundas con respecto al alta muy temprana y temprana en los niños con cáncer y neutropenia febril. Los estudios futuros que evalúen este aspecto deben tener un tamaño de la muestra grande y tener como objetivo establecer criterios uniformes y objetivos con respecto a la identificación de un episodio neutropénico febril de bajo riesgo.
La neutropenia inducida por la quimioterapia es un efecto adverso frecuente en los niños con cáncer. Debido al elevado riesgo relativo de infecciones y complicaciones infecciosas, la atención estándar de los niños con cáncer y neutropenia febril consiste en la hospitalización habitual y la administración parenteral de antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, hay causas menos graves de neutropenia febril; en un subgrupo de estos niños, el tratamiento hospitalario prolongado podría ser innecesario. Diversos grupos de investigación han estudiado el ajuste de la atención estándar para acortar el tratamiento hospitalario en los niños con cáncer y neutropenia febril con bajo riesgo de infecciones bacterianas. Sin embargo, en su mayoría estos estudios no se realizaron de forma aleatoria.
Evaluar si el alta temprana (media / mediana de menos de cinco días) del tratamiento hospitalario no fue inferior al alta no temprana (media / mediana de cinco días o más) y si el alta muy temprana (medio / mediana de menos de 24 horas) no fue inferior al alta temprana, al alta no temprana o a una combinación de estas, en niños con cáncer y neutropenia febril.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2015, número 11), MEDLINE/PubMed (desde 1945 hasta diciembre 2015), EMBASE/Ovid (desde 1980 hasta diciembre 2015), en listas de referencias de artículos relevantes y en artículos de revisión, y en varias actas de congresos (dependiendo de la disponibilidad desde 2005 a 2010, 2013, 2015). Se examinó el International Standard Randomised Controlled Trials Number (ISRCTN) Register, el National Institute of Health Register for ongoing trials, y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) el 9 enero 2016.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos controlados que dividieron a los niños con cáncer y neutropenia febril en grupos con diferentes momentos del alta.
Se utilizaron los métodos estándar Cochrane y del Grupo Cochrane de Cáncer Infantil (Cochrane Childhood Cancer Group). Dos autores de la revisión independientes realizaron la selección de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos extraídos de los estudios incluidos se introdujeron en Review Manager 5 y se realizaron análisis según las guías del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones.
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios que evaluaron el alta muy temprana, temprana, no temprana (o una combinación de estas) en niños con cáncer y neutropenia febril. Las pruebas se clasificaron como de baja calidad; la calidad se disminuyó debido al riesgo de sesgo y la falta de precisión. Un estudio, Santolaya 2004, consistió en la asignación al azar de 149 episodios de bajo riesgo y comparó el alta temprana (media / mediana de menos de cinco días) con el alta no temprana (media / mediana de cinco días o más). Este estudio no encontró pruebas claras de diferencias en el fracaso del tratamiento (cociente de riesgos [CR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 3,50; valor de p = 0,89 para una nueva hospitalización o el ajuste del tratamiento antimicrobiano, o ambos; valor de p exacto de Fischer = 0,477 para la muerte) o la duración del tratamiento (diferencia de medias -0,3 días; IC del 95%: -1,22 a 0,62; valor de p = 0,52 para cualquier tratamiento antimicrobiano; diferencia de medias -0,5 días; IC del 95%: -1,36 a 0,36; valor de p = 0,25 para el tratamiento antimicrobiano intravenoso; diferencia de medias 0,2 días; IC del 95%: -0,51 a 0,91; valor de p = 0,58 para el tratamiento antimicrobiano oral). Los costos fueron inferiores en el grupo de alta temprana (diferencia de medias USD -265; IC del 95%: USD -403,14 a USD -126,86; valor de p = 0,0002). El segundo estudio incluido, Brack 2012, consistió en la asignación al azar de 62 episodios de bajo riesgo y comparó el alta muy temprana (media / mediana de menos de 24 horas) con el alta temprana (media / mediana de menos de cinco días). Este estudio tampoco encontró pruebas claras de diferencias en el fracaso del tratamiento (CR 0,54; IC del 95%: 0,15 a 1,89; el valor de p = 0,34 para una nueva hospitalización o el ajuste de tratamiento antimicrobiano [o ambos]; valor de p exacto de Fischer = 0,557 para la muerte). Con respecto a la duración del tratamiento, la duración mediana del tratamiento antimicrobiano intravenoso fue más corta en el grupo de alta muy temprana (valor de p de Wilcoxon ≤ 0,001, señalado en el estudio) y la duración mediana del tratamiento antimicrobiano oral fue más corta en el grupo de alta temprana (p de Wilcoxon ≤ 0,001, señalado en el estudio) cuando se compararon entre sí. Sin embargo, no hubo pruebas claras de diferencias en la duración mediana de cualquier tratamiento antimicrobiano (valor de p de Wilcoxon = 0,34, señalado en el estudio). Los costes no fueron evaluados en este estudio. Ninguno de los estudios incluidos evaluó la calidad de vida. El metanálisis no fue posible ya que los estudios incluidos evaluaron diferentes momentos del alta y utilizaron modelos de estratificación del riesgo diferentes.
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