¿Qué es un agujero macular?
El ojo enfoca y transforma los estímulos de la luz en señales nerviosas que se procesan en el cerebro para la percepción visual. La parte posterior del ojo está cubierta por la retina, una lámina distribuida en capas de células nerviosas, y cubierta con gel claro, conocido como gel vítreo. La mácula es la zona central de la retina y es responsable de la percepción de los detalles finos y la visión a color. Las alteraciones de la mácula pueden provocar un deterioro significativo de la visión.
El agujero macular es una causa importante de discapacidad visual. Esta enfermedad está asociada a la edad y afecta a al menos dos de cada 1000 individuos de más de 40 años de edad. Se cree que la aparición de agujeros maculares es el resultado de fuerzas naturales que empujan y estiran dentro del ojo, que crean una separación de los tejidos de la mácula en algunas personas.
¿Cómo se trata?
Los agujeros maculares se tratan convencionalmente con la eliminación quirúrgica del gel vítreo para aliviar las fuerzas de tracción (estirar). Se inyecta un gas pesado en el ojo en lugar del gel extraído (taponamiento con gas intraocular) con el objetivo de empujar hacia abajo los tejidos separados, ayudando a cerrar el orificio.
Después de la cirugía para el agujero macular, puede recomendarse mantener una posición boca abajo durante hasta dos semanas, con la intención de mejorar la probabilidad de éxito de cierre del agujero macular al asegurar que la burbuja de gas en el ojo siempre empuja hacia el lugar correcto. Sin embargo, la posición boca abajo es incómoda y podría causar efectos perjudiciales.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería saber si la colocación boca abajo aumentaba las probabilidades de que los agujeros se cerraran tras la operación y si existía algún riesgo tras la colocación.
Qué se hizo
Se revisaron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de personas con agujeros maculares idiopáticos (de causa desconocida o que ocurren espontáneamente). En un ECA, se asigna a los participantes aleatoriamente a recibir diferentes tratamientos. Se encontraron ocho ECA.
Qué se encontró
Los estudios utilizaron diferentes duraciones de la posición (de 3 a 10 días de posición boca abajo) y diferentes consejos para los grupos de comparación que no se sometieron a esta colocación. En general, cuando se comparó la posición boca abajo con no estar boca abajo, es posible que no haya ningún efecto positivo en el cierre del orificio con la posición boca abajo. No se sabe con seguridad qué efecto tiene la posición boca abajo en la mejora de la visión o la calidad de vida. Cuando se analizaron solo los participantes con un agujero macular grande (que pueden tener desenlaces menos favorables), el ensayo individual más grande mostró algún beneficio, pero cuando se evaluaron en conjunto los cinco estudios que analizaron los agujeros grandes, no se pudo saber con seguridad el efecto de la posición boca abajo sobre el cierre del agujero u otros desenlaces. Se comprobó que el riesgo de sufrir efectos perjudiciales con la postura boca abajo era bajo, ya que menos de 1 de cada 300 participantes tuvo un problema significativo.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Debido a las diferencias en la forma en que los estudios utilizaron la posición boca abajo y en el asesoramiento dado a los participantes en los grupos de comparación, fue difícil combinar los estudios para analizarlos. Además, los estudios tenían métodos defectuosos. Estas deficiencias hacen que no se tenga confianza en la evidencia general sobre el efecto de la posición boca abajo en el cierre exitoso del agujero presentada en la revisión. Sin embargo, existe una certeza moderada de que la posición boca abajo es una actividad de bajo riesgo para los pacientes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 25 de mayo de 2022.
Se identificaron ocho ECA que evaluaron el mantenimiento de la posición boca abajo después de la cirugía del agujero macular. No todos los estudios incluidos eran directamente comparables debido a las diferencias en las técnicas quirúrgicas utilizadas y las duraciones de la postura posoperatoria aconsejada. Evidencia de certeza baja indica que la posición boca abajo podría tener poco o ningún efecto en el cierre del agujero macular tras la cirugía. La posición boca abajo es una intervención de bajo riesgo, con eventos adversos graves que afectan a menos de 1 de cada 300 personas.
Se sugiere que cualquier ensayo futuro se centre en pacientes con agujeros maculares más grandes, con intervenciones y medidas de desenlace utilizadas en ensayos anteriores (es decir, con descamación de la membrana limitante interna, duraciones de la posición de tres a cinco días y parámetros de calidad de vida validados) para permitir que los metanálisis futuros determinen cualquier efecto con mayor precisión y confianza.
Los agujeros maculares provocan graves alteraciones de la vista. Con la intención de mejorar el resultado de la cirugía de los agujeros maculares, especialmente los más grandes (de más de 400 μm), puede aconsejarse un período variable en posición boca abajo. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2011.
Evaluar el efecto de la posición boca abajo en el posoperatorio sobre el resultado de la cirugía para el agujero macular.
Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2022, número 5), que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión (Cochrane Eyes and Vision); Ovid MEDLINE; Ovid Embase; el registro ISRCTN; ClinicalTrials.gov y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos. La última búsqueda en las bases de datos electrónicas se realizó el 25 de mayo de 2022.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los cuales la posición boca abajo en el posoperatorio se comparó con ninguna posición boca abajo luego de la cirugía para los agujeros maculares. El desenlace principal de interés fue el cierre del agujero macular. Otros desenlaces de interés fueron los visuales, la calidad de vida y los eventos adversos. Parejas de autores de la revisión de forma independiente seleccionaron los estudios para inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante GRADE.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los datos dicotómicos se analizaron como razones de riesgos (RR) y los datos continuos como diferencias de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%. La unidad de análisis fueron los ojos.
Se incluyeron ocho estudios que aleatorizaron un total de 709 ojos (699 participantes). Hubo heterogeneidad en el diseño de los estudios, como en el tratamiento del grupo control (desde ninguna postura hasta mantener de forma estricta otras posturas "boca arriba") y en las intervenciones quirúrgicas (con o sin descamación de la membrana limitante interna, con o sin cirugía de cataratas). También hubo diferentes duraciones de la posición, dos estudios que utilizaron 3 días, dos estudios que utilizaron 5 días y tres estudios que utilizaron 10 días de colocación boca abajo. Aunque el riesgo general de sesgo fue bajo, todos los estudios incluidos se consideraron de riesgo de sesgo alto o incierto debido a la ausencia de evaluación del cumplimiento de la intervención "prescrita" de posición o postura boca abajo.
El desenlace principal del cierre satisfactorio del orificio anatómico entre uno y seis meses después de la cirugía se registró en 95 de cada 100 ojos de los participantes a los que se les aconsejó colocarse boca abajo durante al menos tres días después de la cirugía, y en 85 de cada 100 ojos de los participantes a los que no se les aconsejó colocarse boca abajo (RR 1,05; IC del 95%: 0,99 a 1,12; 709 ojos, ocho estudios; I² = 44%). Entre los 327 ojos de los participantes con agujero macular de al menos 400 μm, el cierre del agujero se observó en 94 de cada 100 ojos de los participantes a los que les se aconsejó colocarse boca abajo y en 84 de cada 100 ojos de los participantes a los que no se les aconsejó la posición (RR 1,08; IC del 95%: 0,93 a 1,26; cinco estudios; I² = 62%). Entre los 129 ojos de los participantes con agujero macular de menos de 400 μm, el cierre del agujero se observó en 100 de cada 100 ojos de los participantes a los que se les aconsejó colocarse boca abajo y en 96 de cada 100 ojos de los participantes a los que no se les aconsejó la posición (RR 1,03; IC del 95%: 0,97 a 1,11; cuatro estudios; I² = 0%). La certeza de la evidencia fue baja, disminuida por imprecisión (los IC incluyeron ningún efecto) y limitaciones en el diseño de los estudios (con diferentes duraciones de la postura boca abajo utilizada en ausencia de un gradiente dosis-respuesta y limitaciones en la medición de la exposición).
El metanálisis de los datos de agudeza visual fue difícil debido al uso de diferentes definiciones de desenlace visual posoperatorio en los distintos estudios. Tres estudios informaron de hallazgos por ganancia en las letras del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (DM 2,04; IC del 95%: -0,01 a 4,09; evidencia de certeza muy baja).
No fue posible realizar un metanálisis de los datos de calidad de vida debido a la inconsistencia de los parámetros entre los estudios. Un estudio informó de que no hubo diferencias entre los grupos en la calidad de vida, según una escala métrica validada de calidad de vida (el National Eye Institute Visual Function Questionnaire - 25 [NEI VFQ-25]), entre la posición boca abajo durante cinco días y una posición que no fuera boca abajo (la mediana de la puntuación del NEI VFQ-25 fue de 89 [rango intercuartílico (RIC): 76 a 94] en el grupo boca abajo versus 87 [RIC: 73 a 93] en el grupo que no estuvo boca abajo [diferencia de medias ajustada en una escala logística 0,02; IC del 95%: -0,03 a 0,07; p = 0,41]). Dos estudios informaron de una mayor facilidad de colocación y menos dolor en los grupos de posición que fuera boca abajo en escalas visuales analógicas no validadas de 0 a 10 puntos. En una escala de facilidad de posición que iba de 0 (muy difícil) a 10 (muy fácil), hubo resultados coherentes de incomodidad asociada a la posición boca abajo: la mediana de puntuación de facilidad de posición comunicada por los participantes fue de 6 (RIC: 4 a 8) en los que se sometieron a 5 días de posición boca abajo versus 9 (RIC: 7 a 10) en el grupo de comparación (p = 0,01). En una escala del dolor en la que 0 representa ningún dolor y 10 representa dolor intenso, la puntuación media del dolor fue de 6,52 ± 2,48 en el grupo de posición boca abajo versus el 2,53 ± 2,6 en el grupo de posición que no fuera boca abajo.
El evento adverso de compresión nerviosa posoperatoria se dio en menos de 1 de cada 100 (3 por cada 1000) participantes a los que se les aconsejó la posición boca abajo, y en 0 de cada 100 participantes a los que no se les aconsejó la posición boca abajo (699 participantes, ocho estudios, evidencia de certeza moderada).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.