Inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular para prevenir la hemorragia vítrea postoperatoria posterior a la vitrectomía por retinopatía diabética proliferativa

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Pregunta de la revisión
¿El inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) reduce la aparición de hemorragia de la cavidad vítrea posterior (POVCH) después de la cirugía de vitrectomía por retinopatía diabética proliferativa?

Antecedentes
La POVCH es una complicación significativa posterior a la vitrectomía (extirpación del humor vítreo de la cámara posterior del ojo) para tratar la retinopatía proliferativa (crecimiento de vasos sanguíneos anormales desde la retina, una capa de tejido en la parte posterior del ojo) que se presenta en cerca del 30% de los casos. La POVCH tiene dos formas principales: temprana, cuando la hemorragia se presenta a los pocos días de la cirugía, y tardía, cuando la hemorragia se presenta algunos meses después de la cirugía. La presencia de POVCH retrasa la recuperación de la vista y puede llevar a un aumento de la presión ocular, lo que dificulta los tratamientos adicionales de la retinopatía diabética. El 10% de los pacientes requiere cirugía de revisión, que tiene implicaciones significativas de recursos, tiempo y costos. Se ha propuesto la administración de un anti-VEGF antes de la cirugía (en el preoperatorio) como una intervención para reducir la incidencia de POVCH.

Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2015.

Resultados clave
Las búsquedas en las bases de datos electrónicas identificaron 12 ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión. Se realizaron varios análisis que indican que el anti-VEGF pre o intraoperatorio puede reducir la incidencia de POVCH temprana. No se conoce el efecto sobre la POVCH tardía. Actualmente no es posible hacer observaciones sobre el efecto del tratamiento con anti-VEGF sobre la agudeza visual posoperatoria debido a diferencias significativas en el diseño y los resultados de los estudios.

El riesgo de eventos adversos de la administración prequirúrgica de anti-VEGF parece ser pequeño.

Calidad de la evidencia
Existe una seguridad razonable en cuanto a que el anti-VEGF reduce la incidencia de POVCH temprana (pruebas de alta calidad), aunque hay menos certeza acerca de sus efectos sobre la POVCH tardía y el riesgo de efectos adversos.

Conclusiones de los autores: 

La administración de bevacizumab pre o intraoperatorio reduce la incidencia de POVCH temprana. Las complicaciones informadas debido a su administración parecen ser pocas. Existen estudios aleatorios en curso que consideran otros fármacos anti-VEGF y que fortalecerán los hallazgos de la revisión actual y proporcionarán pruebas a los cirujanos y a los pacientes para guiar la elección del tratamiento de la retinopatía proliferativa.

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Antecedentes: 

La hemorragia vítrea postoperatoria (POVCH, por sus siglas en inglés) es una complicación posterior a la vitrectomía por retinopatía diabética proliferativa (RDP). Retrasa la recuperación de la vista y puede dificultar los tratamientos adicionales si la visión del fondo de ojo se obscurece en forma significativa. Se propusieron varias intervenciones para reducir la incidencia de la POVCH, incluido el uso perioperatorio de inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) Los anti-VEGF reducen la proliferación vascular y la vascularidad del tejido neovascular; éstas suelen ser las causantes de las hemorragias después de la vitrectomía.

Objetivos: 

Esta revisión actualizada está orientada a resumir los efectos de los anti-VEGF para disminuir la aparición de POVCH posterior a la vitrectomía por RDP.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 4), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta mayo 2015), PubMed (enero 1966 hasta mayo 2015), EMBASE (enero 1980 hasta mayo 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences (LILACS) (enero 1982 hasta mayo 2015), en el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 26 de febrero de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que investigaron el uso de anti-VEGF y la incidencia de POVCH en pacientes sometidos a vitrectomía por RDP.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron y evaluaron los datos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Los resultados primarios de la revisión fueron la incidencia de POVCH temprana y tardía después de la administración perioperatoria de anti-VEGF. Los resultados secundarios incluyeron la agudeza visual mejor corregida a los seis meses después de la cirugía, la incidencia de lavado de la cavidad vítrea o la vitrectomía de revisión a los seis meses, los efectos adversos de la intervención (catarata, rubeosis de iris y glaucoma rubeótico, desprendimiento de retina, aumento de la inflamación y efectos secundarios sistémicos), medidas de calidad de vida tomadas al menos seis meses después de la vitrectomía y densidad de la POVCH.

Resultados principales: 

La revisión actual incluyó 12 ECA que consideraron el uso pre o intraoperatorio de bevacizumab intravítreo para prevenir la hemorragia vítrea posoperatoria durante la vitrectomía de la pars plana para las complicaciones de la RDP. Los estudios se realizaron en diversos países (tres en Irán, dos en Italia, dos en Egipto y el resto en Corea del Sur, EE.UU., México, Pakistán y Japón). Los criterios de inclusión para el ingreso a los estudios fueron las complicaciones estándar de la retinopatía proliferativa: hemorragia vítrea que no se elimina, desprendimiento traccional de retina que involucra la mácula, o desprendimiento regmatógeno traccional combinado. Los estudios incluidos asignaron al azar a 654 ojos. La edad promedio de los participantes fue 54 años.

En todos los estudios incluidos se identificaron problemas metodológicos. El riesgo de sesgo fue más alto para el cegamiento de los participantes y los investigadores (cuatro estudios tuvieron un diseño "abierto"), y varios estudios fueron poco claros al describir los métodos de asignación al azar y la asignación secuencial.

Los participantes que recibieron bevacizumab intravítreo además de vitrectomía de la pars plana tuvieron una menor probabilidad de experimentar POVCH temprana (de grado 2) en comparación con los pacientes a los que se les realizó vitrectomía de la pars plana sola (cociente de riesgos [CR] 0,28; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 0,96; dos estudios, 144 ojos, pruebas de alta calidad). Lo anterior corresponde a un efecto absoluto de 130 pacientes menos (IC del 95%: 167 menos a 7 menos) con POVCH temprana por 1000 pacientes cuando se trataron con bevacizumab intravítreo. Se observaron resultados similares para todos los grados de POVCH (CR 0,35; IC del 95%: 0,23 a 0,53; nueve estudios, 512 ojos) y al excluir los casos en los que la evaluación del resultado fue imposible debido a la presencia de aceite de silicona (CR 0,34; IC del 95%: 0,19 a 0,60; seis estudios, 302 ojos).

El efecto del bevacizumab intravítreo administrado de forma pre o intraoperatoria sobre la incidencia de hemorragia posoperatoria tardía fue incierto (CR 0,72; IC del 95%: 0,30 a 1,72; tres estudios, 196 ojos, pruebas de baja calidad). El efecto absoluto fue 55 pacientes menos (IC del 95%: 138 menos a 143 más) con POVCH tardía por 1000 pacientes cuando se trataron con bevacizumab intravítreo. Este resultado fue menos frecuente y solamente se informó en unos pocos estudios. Actualmente no es posible proporcionar una estimación del efecto del bevacizumab intravítreo sobre la agudeza visual posoperatoria debido a la heterogeneidad significativa de los estudios.

Los ECA no informaron complicaciones locales o sistémicas del bevacizumab intravítreo. El riesgo de desprendimiento de retina posoperatorio fue inferior en los participantes tratados con bevacizumab de forma pre o intraoperatoria (CR 0,46; IC del 95%: 0,19 a 1,08; siete estudios, 372 participantes, pruebas de baja calidad); el efecto absoluto fue 49 pacientes menos (IC del 95%: 73 menos a 8 más) con desprendimiento de retina posoperatorio por 1000 pacientes cuando se trataron con bevacizumab intravítreo.

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