Inhibidores del sistema renina angiotensina versus otro tipo de medicación para la hipertensión

¿Qué es la hipertensión?

La hipertensión es un trastorno médico duradero en el cual el paciente presenta presión arterial alta. La hipertensión puede contribuir a otros problemas de salud como cardiopatía, accidente cerebrovascular y problemas renales y por lo tanto, a una reducción en la calidad de vida.

¿Qué medicación puede usarse para tratar la hipertensión?

Existen varios tipos de medicación para el tratamiento de la hipertensión, entre los que se incluyen tres tipos de inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA): inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) e inhibidores de la renina. Otros tipos de medicación incluyen diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio (BCC).

La primera medicación que se le prescribe al paciente para tratar la hipertensión se llama medicación “de primera línea”. Con frecuencia, con el transcurso del tiempo, se agregan otros fármacos en un intento por reducir la presión arterial a largo plazo.

El propósito de esta investigación

Los investigadores de la Colaboración Cochrane intentaron determinar cómo se comparan los inhibidores del SRA como fármacos de primera línea para tratar la hipertensión con otros tipos de fármacos de primera línea (diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, BCC, alfabloqueantes o fármacos activos dirigidos al sistema nervioso central [SNC]) para la hipertensión.

Lo que esta investigación descubrió

Los investigadores buscaron en la literatura médica hasta noviembre de 2014 para hallar toda la investigación médica relevante. Se identificó un total de 42 estudios médicos que habían incluido un total de 65 733 participantes, con un promedio de edad de 66 años.

Nueve de estos estudios no incluyeron a pacientes que habían sufrido ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares, aunque 14 estudios los incluyeron cuando el ataque cardíaco o el accidente cerebrovascular había ocurrido más de tres o seis meses antes del comienzo del estudio. Doce estudios incluyeron a participantes diabéticos, y siete a pacientes con problemas renales.

Veintiséis de los 42 estudios fueron patrocinados por las compañías farmacéuticas que elaboraban los fármacos estudiados. Los investigadores no investigaron cómo esto podía haber afectado los resultados.

Los resultados de la investigación mostraron pruebas de calidad de moderada de que:

1. las tiazidas causaron menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del SRA;

2. Los inhibidores del SRA causaron menos insuficiencia cardíaca pero más accidente cerebrovascular que los BCC, sin embargo la reducción de la insuficiencia cardíaca fue considerablemente mayor que el aumento del accidente cerebrovascular.

Los resultados menos consistentes indicaron que los inhibidores del SRA redujeron los ataques cardíacos y el accidente cerebrovascular en comparación con los betabloqueantes.

Los diferentes fármacos produjeron diferencias pequeñas en el efecto sobre la presión arterial, aunque las mismas no parecieron estar relacionadas con el número de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y problemas renales.

Se necesitan más ensayos para fortalecer los resultados de esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron pruebas de calidad predominantemente moderada de que la mortalidad por todas las causas es similar cuando los inhibidores del SRA de primera línea se comparan con otros agentes hipotensores de primera línea. Las tiazidas de primera línea causaron menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del SRA de primera línea. La calidad de las pruebas que comparaban los betabloqueantes de primera línea y los inhibidores del SRA de primera línea fue baja y el riesgo menor de eventos CV totales y accidente cerebrovascular observado con los inhibidores del SRA puede cambiar con la publicación de ensayos adicionales. En comparación con los BCC de primera línea, los inhibidores del SRA de primera línea redujeron la insuficiencia cardíaca pero aumentaron el accidente cerebrovascular. La magnitud de la reducción de la insuficiencia cardíaca excedió el aumento del accidente cerebrovascular. Las diferencias pequeñas en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados primarios.

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Antecedentes: 

Los inhibidores del sistema de renina angiotensina (SRA) son prescritos ampliamente para el tratamiento de la hipertensión, especialmente para los pacientes diabéticos sobre la base de las ventajas postuladas para la reducción de la nefropatía diabética y la morbilidad y mortalidad cardiovascular. A pesar del uso generalizado de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y de bloqueadores de receptores angiotensina (BRA) para la hipertensión tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, aún se desconoce la eficacia y la seguridad de los inhibidores del SRA en comparación con otras clases de hipotensores.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores del SRA de primera línea en comparación con otros fármacos hipotensores de primera línea en pacientes con hipertensión.

Estrategia de búsqueda: 

Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group), MEDLINE,MEDLINE In-Process,EMBASE y en ClinicalTrials.gov, para encontrar ensayos controlados aleatorios hasta el 19 noviembre, 2014 y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) hasta el 19 octubre, 2014. Se realizaron búsquedas en la plataforma WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) para la inclusión en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios aleatorios, con control activo y doble ciego con al menos seis meses de seguimiento en pacientes con presión arterial elevada primaria (≥130/85 mmHg), que compararon inhibidores del SRA de primera línea con otras clases de fármacos hipotensores de primera línea y que informaron la morbilidad y la mortalidad o los resultados de la presión arterial. Se excluyó a los pacientes con hipertensión secundaria comprobada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos incluidos, evaluaron el riesgo de sesgo e introdujeron los datos para el análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron 42 estudios, que incluyeron a 65 733 participantes, con un promedio de edad de 66 años. Gran parte de las pruebas para los resultados clave son dominadas por un número pequeño de estudios amplios en riesgo bajo de sesgo para la mayoría de las fuentes de sesgo. Los desequilibrios en los fármacos hipotensores de segunda línea agregados en algunos de los estudios fueron lo bastante importantes como para disminuir la calidad de las pruebas.

Los resultados primarios fueron: la muerte por todas las causas, el accidente cerebrovascular mortal y no mortal, el infarto de miocardio (IM) mortal y no mortal, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) mortal y no mortal que requiere hospitalización, los eventos cardiovasculares (CV) totales (accidente cerebrovascular mortal y no mortal, IM mortal y no mortal e ICC mortal y no mortal que requiere hospitalización) y la IRT. Los resultados secundarios fueron la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC).

En comparación con bloqueantes de los canales de calcio (BCC) de primera línea, se encontraron pruebas de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron la insuficiencia cardíaca (35 143 participantes en cinco ECA, CR 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,90; RRA 1,2%) y pruebas de calidad moderada de que aumentaron el accidente cerebrovascular (34 673 participantes en cuatro ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,08 a 1,32; IRA 0,7%). Tuvieron efectos similares sobre la muerte por todas las causas (35 226 participantes en cinco ECA, CR 1,03; IC del 95%: 0,98 a 1,09; pruebas de calidad moderada), los eventos CV totales (35 223 participantes en seis ECA, CR 0,98; IC del 95%: 0,93 a 1,02; pruebas de calidad moderada) y el IM total (35 043 participantes en cinco ECA, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09; pruebas de calidad moderada). Los resultados para la IRT no excluyen diferencias potencialmente importantes (19 551 participantes en cuatro ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,05; pruebas de baja calidad).

En comparación con tiazidas de primera línea, se encontraron pruebas de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea aumentaron la insuficiencia cardíaca (24 309 participantes en un ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,31; IRA 1,0%) y el accidente cerebrovascular (24 309 participantes en un ECA, CR 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,28; IRA 0,6%). Tuvieron efectos similares sobre la muerte por todas las causas (24 309 participantes en un ECA, CR 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,07; pruebas de calidad moderada), los eventos CV totales (24.379 2 participantes en seis ECA, CR 1,05; IC del 95%: 1,00 a 1,11; pruebas de calidad moderada) y el IM total (24 379 participantes en dos ECA, CR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,01; pruebas de calidad moderada). Los resultados para la IRT no excluyen diferencias potencialmente importantes (24 309 participantes en un ECA, CR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,37; pruebas de baja calidad).

En comparación con betabloqueantes de primera línea, se encontraron pruebas de baja calidad de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron los eventos CV totales (9239 participantes en dos ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,98; RRA 1,7%) y pruebas de baja calidad de que disminuyeron el accidente cerebrovascular (9193 participantes en un ECA, CR 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,88; RRA 1,7%) Los análisis no excluyen diferencias potencialmente importantes entre los inhibidores del SRA de primera línea y los betabloqueantes en la muerte por todas las causas (9193 participantes en un ECA, CR 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,01; pruebas de baja calidad), la insuficiencia cardíaca (9193 participantes en un ECA, CR 0,95; IC del 95%: 0,76 a 1,18; pruebas de baja calidad) y el IM total (9239 participantes en dos ECA, CR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,27; pruebas de baja calidad).

Las comparaciones de la presión arterial entre los inhibidores del SRA y otras clases indicaron ninguna diferencia o diferencias pequeñas que no necesariamente se correlacionaron con diferencias en los resultados de la morbilidad.

En el protocolo, se identificaron eventos adversos graves (EAG) no mortales como un resultado primario. Sin embargo, cuando se extrajeron los datos de los estudios incluidos, ninguno informó los EAG totales de una manera que pudiera usarse en la revisión. Por lo tanto, no hay información acerca de los EAG en la revisión.

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