El alumbramiento se refiere al tiempo entre el parto del recién nacido y la expulsión completa de la placenta. Algún grado de pérdida de sangre ocurre después del parto del recién nacido como resultado de esta separación de la placenta. La hemorragia posparto (HPP) es una causa principal de muertes maternas en los países de bajos y altos ingresos. El "tratamiento activo del alumbramiento" se refiere a los procesos de proporcionar a la madre una medicina (generalmente por inyección) para ayudar a que la matriz se contraiga, pinzar el cordón del recién nacido y tirar del cordón mientras se aplica presión en dirección contraria para ayudar al parto de la placenta (tracción del cordón controlada [TCC]). Puede ser incómodo para la madre y puede interferir con su preferencia por un proceso de parto natural. Los profesionales de atención necesitan formación específica para realizar la TCC.
Esta revisión de ensayos controlados aleatorios incluye tres ensayos en pacientes que tienen un parto vaginal. Los ensayos fueron metodológicamente adecuados y los resultados fueron consistentes. Uno de estos ensayos fue un estudio grande realizado en ocho países que incluyó más de 23 000 pacientes, otro se realizó en varios sitios de Francia e incluyó más de 4000 pacientes y uno fue un ensayo de centro único en Uruguay que incluyó casi 200 pacientes. La TCC no redujo evidentemente la HPP grave (pérdida de sangre > 1000 ml) pero dio lugar a una reducción pequeña de la HPP (pérdida de sangre > 500 ml) y de la pérdida media de sangre. Redujo el riesgo de tener que extraer manualmente la placenta. Su uso se debe recomendar si el profesional de atención tiene las habilidades para realizar la TCC con seguridad.
La TCC tiene la ventaja de reducir el riesgo de extracción manual de la placenta en algunas circunstancias y las pruebas indican que la TCC se puede ofrecer de forma sistemática durante el alumbramiento, siempre que el profesional de atención tenga las habilidades necesarias. La TCC debe ser una habilidad fundamental de los profesionales de atención capacitados. Sin embargo, los efectos beneficiosos limitados de la TCC con respecto a la HPP grave no justificarían la inversión principal que se necesitaría para impartir el adiestramiento en habilidades para la TCC a los profesionales de atención que no tienen formación formal. A las pacientes que prefieren un enfoque menos intervencionista para el tratamiento del alumbramiento se les puede tranquilizar con el hecho de que, cuando se administra un agente uterotónico, el uso sistemático de TCC se puede omitir del paquete "tratamiento activo" sin aumentar el riesgo de HPP grave, pero el riesgo de extracción manual de la placenta puede aumentar.
Las brechas de investigación incluyen el uso de la TCC a falta de un fármaco uterotónico y el lugar del masaje uterino en el tratamiento del alumbramiento.
El tratamiento activo del alumbramiento (TAA) consiste en un grupo de intervenciones que incluyen la administración de un fármaco uterotónico profiláctico (al momento del parto o después del parto del recién nacido), el pinzamiento y el corte del cordón umbilical, la tracción del cordón controlada (TCC) para el parto de la placenta y masaje uterino. Recientemente se ha recomendado el pinzamiento tardío del cordón umbilical hasta que el profesional de atención esté preparado para iniciar la TCC. El paquete del TAA reduce el riesgo de hemorragia posparto, (HPP), al igual que uno de sus componentes, el uso sistemático de fármacos uterotónicos. Es necesario cuantificar la contribución, de haberla, de la TCC, ya que es incómoda y las pacientes pueden preferir un enfoque "expectante". Además su realización tiene implicaciones de recursos en cuanto al adiestramiento de los profesionales sanitarios.
Evaluar los efectos de la tracción del cordón controlada durante el alumbramiento, con o sin tratamiento activo convencional.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (29 de enero de 2014), PubMed (1966 al 29 de enero de 2014) y en listas de referencias de estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorios que compararon TCC planificada versus ninguna TCC planificada en pacientes con un parto vaginal.
Dos revisores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos mediante un formulario de extracción de datos estándar.
Se incluyeron tres ensayos metodológicamente sólidos con datos de 199, 4058 y 23 616 pacientes respectivamente. No fue posible el cegamiento, pero el sesgo podría ser limitado porque la pérdida de sangre se midió objetivamente.
No hubo diferencias en el riesgo de pérdida de sangre ≥ 1000 ml (tres ensayos, 27 454 pacientes; cociente de riesgos [CR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 1,08). La extracción manual de la placenta se redujo con la TCC (dos ensayos, 27 665 pacientes; CR 0,69; IC del 95%: 0,57 a 0,83). En el ensayo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la reducción en la extracción manual se registró principalmente en los lugares donde la ergometrina se utilizaba de manera habitual en el alumbramiento. El análisis no preespecificado con la exclusión de los lugares donde se utilizaba ergometrina de manera habitual en el alumbramiento no encontró diferencias en el riesgo de extracción manual de la placenta en el ensayo de la OMS (un ensayo, 23 010 pacientes;CR 1,03; IC del 95%: 0,73 a 1,46). La política de restringir el alumbramiento a 30 minutos (4057 pacientes; CR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,90) puede haber tenido un efecto en el estudio francés.
Entre los resultados secundarios, hubo reducciones en la pérdida de sangre ≥ 500 ml (tres ensayos, 27 454 pacientes; CR 0,93; IC del 95%: 0,88 a 0,99), la pérdida media de sangre (dos ensayos, 27 255 pacientes; diferencia de medias [DM] -10,85 ml; IC del 95%: -16,73 a -4,98) y la duración del alumbramiento (dos ensayos, 27 360 pacientes; DM estandarizada -0,57; -0,59 a -0,54). No hubo diferencias evidentes en la administración de fármacos uterotónicos adicionales (tres ensayos, 27 829 pacientes; el CR promedio 0,0,90,95; IC del 1%: 0,88 a 1,02), la transfusión de sangre, la muerte / morbilidad grave materna, los procedimientos operatorios ni la satisfacción materna. El dolor materno (no preespecificado) se redujo en un ensayo (3760 pacientes; CR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 0,99).
Los resultados secundarios siguientes no se informaron en ninguno de los ensayos: placenta retenida durante más de 60 minutos o como la definieron los autores del ensayo; hemoglobina materna menor de 9 g/dl a las 24 a 48 horas después del parto o transfusión de sangre; insuficiencia orgánica; ingreso a la unidad de cuidados intensivos; satisfacción de los cuidadores; relación entre costo y efectividad; evacuación de los productos retenidos; o infección.
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