Desescalamiento del tratamiento antimicrobiano para los adultos con sepsis, sepsis grave y shock séptico

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El tratamiento antimicrobiano de amplio espectro se define como una combinación de antibióticos que actúan contra diversas bacterias patógenas. El tratamiento antimicrobiano de amplio espectro puede reducir las tasas de mortalidad en los pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico grave. La sepsis es un trastorno médico grave caracterizado por la respuesta inflamatoria a la infección y puede comprometer todo el organismo. El paciente puede desarrollar esta respuesta inflamatoria a los microbios de la sangre, orina, pulmones, piel u otros tejidos. Sin embargo, existe el riesgo de que el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro pueda exponer a los pacientes al sobreuso de los antimicrobianos y aumentar la resistencia de los microorganismos al tratamiento. El desescalamiento ha sido propuesto como un modo de ajustar el tratamiento inicial de amplio espectro adecuado mediante el cambio de agente antimicrobiano o la interrupción de una combinación antimicrobiana según los resultados del cultivo del paciente (una medida para identificar el microbio que causa la infección). No se encontró ningún estudio relevante en la literatura médica. No hay pruebas directas o adecuadas que demuestren que el desescalamiento de los agentes antimicrobianos sea eficaz y seguro para adultos con sepsis, sepsis grave o shock séptico. Se necesitan estudios que investiguen adecuadamente los beneficios potenciales propuestos por el tratamiento de desescalamiento.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas directas adecuadas que demuestren que el desescalamiento de los agentes antimicrobianos sea eficaz y seguro para adultos con sepsis, sepsis grave o shock séptico. Por lo tanto, no es posible recomendar esta estrategia en la práctica clínica para los pacientes sépticos. Esta incertidumbre merece investigación adicional en ensayos controlados con asignación aleatoria o estudios de cohortes.

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Antecedentes: 

Las tasas de mortalidad entre los pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico varían de un 27% a un 54%. El tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro tiene como finalidad lograr un tratamiento antimicrobiano adecuado y, de este modo, reducir la mortalidad. Sin embargo, existe el riesgo que el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro pueda exponer a los pacientes al sobreuso de antibióticos. Se ha propuesto el desescalamiento como estrategia para reemplazar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro con un tratamiento antimicrobiano más restringido. Este desescalamiento consiste en el cambio de agente farmacológico o la interrupción de una combinación farmacológica según los resultados del cultivo microbiano del paciente.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento antimicrobiano de desescalamiento para los pacientes adultos con diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico causado por cualquier microorganismo.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library 2008, número 8); MEDLINE vía PubMed (desde su inicio hasta agosto 2010); EMBASE (desde su inicio hasta agosto 2010); LILACS (desde su inicio hasta agosto 2010); Current Controlled Trials y en referencias bibliográficas de estudios relevantes. También se estableció contacto con los principales autores del área. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección: 

Se programó incluir ensayos controlados con asignación aleatoria que comparasen el desescalamiento (basado en los resultados de los cultivos) versus el tratamiento estándar para adultos con sepsis, sepsis grave o shock séptico. La medida de resultado primaria fue la mortalidad (a los 28 días, al alta hospitalaria o al final del período de seguimiento). Los estudios con pacientes que inicialmente recibieron tratamiento empírico pero no el tratamiento antimicrobiano adecuado no fueron considerados para su inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores planificaron seleccionar, extraer los datos y evaluar la calidad metodológica de todos los estudios de forma independiente. Se programó el uso del riesgo relativo (cociente de riesgos) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza del 95%. Se usaría el modelo estadístico de efectos aleatorios cuando la estimación del efecto de dos o más estudios pudiera combinarse en un metanálisis.

Resultados principales: 

Se recuperaron 436 referencias mediante la estrategia de búsqueda. No pudo incluirse en esta revisión ningún ensayo controlado con asignación aleatoria que probara el tratamiento antimicrobiano de desescalamiento para pacientes adultos con diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico.

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