Presión positiva al final de la expiración (PEEP) durante la anestesia para la prevención de la mortalidad y las complicaciones pulmonares posoperatorias

La presión positiva al final de la espiración (PEEP) es una técnica mecánica que a menudo se utiliza al ventilar a un paciente inconsciente. Dicha técnica incluye el agregado de una cantidad de presión en los pulmones al final de cada respiración. El proceso de ventilación del paciente causa un grado de desinsuflación en los pulmones; entre las respiraciones, los pulmones contienen menos aire que el habitual. Al agregar presión positiva en ese momento, se intenta reinsuflar las vías respiratorias. Se sabe que la PEEP puede mejorar la función respiratoria durante la anestesia general. Se desconoce si los pacientes que reciben PEEP tienen un riesgo menor de mortalidad posoperatoria o de complicaciones respiratorias, como neumonía. En esta revisión, se intentó evaluar los beneficios y los daños posoperatorios del uso de PEEP durante la anestesia general. Después de una búsqueda bibliográfica, se encontraron ocho ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que incluyeron 330 pacientes. Cuatro ensayos informaron la mortalidad como una medida de resultado. Dichos datos fueron agrupados y no se encontró ninguna diferencia entre el grupo de pacientes que recibió PEEP y los que no la recibieron, pero debido al número pequeño de pacientes, y al hecho de que este resultado puede ser poco frecuente, dichos resultados no permitieron establecer una conclusión acerca del efecto de la PEEP en la mortalidad. Hubo dos hallazgos que indicaron algún beneficio de la PEEP. Primero, la oxigenación fue mejor durante el día siguiente a la intervención quirúrgica en el grupo de PEEP. Segundo, la imagen radiográfica mostró menos atelectasia (colapso en áreas del pulmón) luego de la intervención quirúrgica en el grupo de PEEP. Se realizaron cálculos para predecir cuántos pacientes más se necesitarían para poder establecer conclusiones fiables acerca de la aplicación de PEEP en relación a la mortalidad, que se estimó en 21 200. No hubo ninguna sugerencia de que la PEEP intraoperatoria cause algún daño a partir de los estudios hallados. Este hallazgo es alentador aunque, debido al número escaso, no es concluyente. Actualmente no existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de la forma en la que la PEEP intraoperatoria afecta la mortalidad y las complicaciones respiratorias posoperatorias.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no existen pruebas suficientes para establecer conclusiones acerca de si la PEEP intraoperatoria altera el riesgo de mortalidad y de complicaciones respiratorias posoperatorias en pacientes quirúrgicos indiferenciados.

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Antecedentes: 

La anestesia general causa atelectasia la cual puede provocar el deterioro de la función respiratoria. La presión positiva al final de la expiración (PEEP) es una maniobra mecánica que aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y previene el colapso de las vías respiratorias y de ese modo reduce la atelectasia. No se conoce si la PEEP intraoperatoria altera el riesgo de mortalidad posoperatoria y de complicaciones pulmonares.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los daños de la PEEP intraoperatoria, para todos los pacientes quirúrgicos adultos, en cuanto a la mortalidad posoperatoria y los resultados pulmonares.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) ( Cochrane Library 2009, número 4), MEDLINE (vía Ovid) (1966 hasta enero 2010), EMBASE (vía Ovid) (1980 hasta enero 2010), CINAHL (vía EBSCOhost) (1982 hasta enero 2010), ISI Web of Science (1945 hasta enero 2010) y LILACS (vía BIREME interface) (1982 hasta enero 2010).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que evaluaron el efecto de la PEEP versus ninguna PEEP, durante la anestesia general, en cuanto a la mortalidad posoperatoria y las complicaciones respiratorias posoperatorias. Se incluyeron estudios independientemente del idioma y estado de la publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos investigadores seleccionaron los artículos de forma independiente, extrajeron los datos que cumplieron con los criterios de resultado y evaluaron la calidad de todos los ensayos incluidos. Cuando fue apropiado, se realizaron los análisis agrupados. Para nuestra medida de resultado primaria (mortalidad) y las dos medidas de resultado secundarias (insuficiencia respiratoria y neumonía), se calculó el número de pacientes adicionales necesarios (tamaño de la información) para establecer conclusiones fiables.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho ensayos con asignación aleatoria con un total de 330 pacientes. Dos ensayos tenían bajo riesgo de sesgo. No se demostraron diferencias en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0,95; IC del 95%: 0,14 a 6,39). Se encontraron dos resultados estadísticamente significativos: el grupo de PEEP tuvo una PaO mayor2/FiO2 en el día uno después de la intervención (diferencia de medias [DM] 22,98; IC del 95%: 4,40 a 41,55) y la atelectasia posoperatoria (definida como el colapso en un área del pulmón, cuantificado mediante tomografía computadorizada [TC]) fue menor en el grupo de PEEP (DME -1,2; IC del 95%: -1,78 a -0,79). No hubo ningún evento adverso informado en los tres ensayos que midieron adecuadamente estos resultados (barotrauma y complicaciones cardíacas). Mediante cálculos del tamaño de la información, se estimó que deberían asignarse al azar a 21 200 pacientes adicionales para establecer una conclusión fiable acerca de la PEEP y la mortalidad.

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