Incentivo económico a los profesionales para mejorar las intervenciones de salud en países de ingresos bajos y medios

Los investigadores de la Colaboración Cochrane realizaron una revisión del efecto del incentivo económico a los profesionales para mejorar la atención de salud en países de ingresos bajos y medios. Una vez hecha la búsqueda de todos los estudios relevantes, se encontraron nueve estudios que cumplieron los requerimientos. Los hallazgos de esta revisión se resumen a continuación.

¿Qué son los incentivos económicos por rendimiento?

En un enfoque de "incentivos económicos por rendimiento", las personas reciben dinero u otras recompensas si realizan una tarea particular o logran un objetivo particular. Este enfoque puede dirigirse a los pacientes, a los trabajadores sanitarios o a las organizaciones de asistencia sanitaria. En ocasiones los pacientes son premiados cuando utilizan determinados servicios de asistencia sanitaria. Los trabajadores sanitarios y las organizaciones de asistencia sanitaria pueden ser premiados si ofrecen determinados servicios, si prestan asistencia de cierta calidad, o si sus pacientes utilizan determinados servicios. Esta revisión se centró en los enfoques con incentivos económicos por rendimiento dirigidos al comportamiento de los trabajadores sanitarios y las organizaciones de asistencia sanitaria.

¿Qué sucede cuando los trabajadores sanitarios y las organizaciones de asistencia sanitaria reciben incentivos económicos por rendimiento?

La calidad de las pruebas fue muy baja en general. Los enfoques con incentivos económicos por rendimiento utilizados en cada estudio variaron mucho y los estudios se realizaron en una gran diversidad de contextos. Por lo tanto, no es posible establecer conclusiones generales. Se necesitan más y mejores estudios de investigación en esta área.

Conclusiones de los autores: 

La base de las pruebas actuales es demasiado débil como para establecer conclusiones generales; se necesitan estudios más robustos y completos. El financiamiento según el rendimiento no es una intervención uniforme, sino una variedad de enfoques. Sus efectos dependen de la interacción de algunas variables incluido el diseño de la intervención (p.ej. quién recibe los pagos, la magnitud de los incentivos, los objetivos y cómo se miden), la cantidad de financiamiento adicional, otros componentes secundarios como el apoyo técnico y factores contextuales, incluido el contexto institucional en el cual se implementa.

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Antecedentes: 

Hay un interés creciente en los incentivos económicos por rendimiento como una forma de alinear los incentivos de los trabajadores y los profesionales sanitarios con los objetivos de salud pública. Sin embargo, actualmente se carece de pruebas rigurosas sobre la efectividad de estas estrategias para mejorar la asistencia sanitaria y la salud, en particular en los países de ingresos bajos y medios. Además, el incentivo económico por rendimiento es una intervención compleja con efectos beneficiosos inciertos y efectos perjudiciales potenciales. Por lo tanto, es oportuna la realización de una revisión de las pruebas sobre la efectividad, especialmente debido a que es un área de interés creciente para los patrocinadores y los gobiernos.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas actuales sobre los efectos del incentivo económico por rendimiento en cuanto a la provisión de asistencia sanitaria y resultados de salud en países de ingresos bajos y medios.

Estrategia de búsqueda: 

En 2009 se realizaron búsquedas en más de 15 bases de datos que incluyeron el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (buscado el 3 de marzo de 2009), CENTRAL (2009, número 1) (buscado el 3 de marzo de 2009), MEDLINE, Ovid (1948 hasta el presente) (buscado el 24 de junio de 2011), EMBASE, Ovid (1980 hasta 2009, semana 9) (buscado el 2 de marzo de 2009), EconLit, Ovid (1969 hasta febrero 2009) (buscado el 5 de marzo de 2009), así como el Social Sciences Citation Index, ISI Web of Science (1975 hasta el presente) (buscado el 8 de septiembre de 2010). También se buscó en los sitios web y en los recursos en línea de numerosos organismos internacionales, organizaciones y universidades para encontrar literatura gris relevante y se estableció contacto con expertos en el campo. Se realizó una búsqueda actualizada en el sitio web Results-Based Financing en abril de 2011 y se realizó nuevamente la búsqueda en MEDLINE en junio de 2011.

Criterios de selección: 

El incentivo por rendimiento se refiere a la transferencia de dinero o de productos materiales supeditada a la toma de medidas cuantificables o al logro de un objetivo de rendimiento predeterminado. Para ser incluido, el estudio debía informar al menos uno de los siguientes resultados: cambios en medidas proyectadas de rendimiento del profesional como la provisión o la utilización de servicios de asistencia sanitaria, o resultados de los pacientes, efectos no intencionales o cambios en el uso de recursos. Además, los estudios debían utilizar uno de los siguientes diseños de estudio: ensayo aleatorio, ensayo no aleatorio, estudio controlado tipo antes y después (before-after study) o estudio de series de tiempo interrumpido, y debían haberse realizado en países de ingresos bajos o medios (según lo definido por el World Bank).

Obtención y análisis de los datos: 

El objetivo fue presentar un metanálisis de los resultados. Sin embargo, debido al número limitado de estudios en cada categoría, la diversidad de los diseños de intervención y los métodos de estudio, así como diferencias contextuales importantes, se presentó una síntesis narrativa con los resultados de cada estudio por separado.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron nueve estudios: un ensayo aleatorio, seis estudios controlados tipo antes y después y dos estudios de series de tiempo interrumpido (o estudios que podrían analizarse nuevamente como tales). Las intervenciones fueron variadas: una utilizó pagos proyectados vinculados a la calidad de la atención (en Filipinas). Dos utilizaron pagos proyectados vinculados a los indicadores de cobertura (en Tanzania y Zambia). Tres utilizaron transferencias condicionales de dinero en efectivo, modificadas de acuerdo a mediciones de la calidad (en Ruanda, Burundi y la República Democrática de Congo). Dos utilizaron transferencias condicionales de dinero en efectivo sin medidas de calidad (en Rwanda y Vietnam). Uno utilizó una combinación de transferencias condicionales de dinero en efectivo y pagos proyectados (China). También variaron los servicios proyectados. La mayoría de las intervenciones utilizó una gran variedad de objetivos que abarcaron la atención hospitalaria, ambulatoria y preventiva, con un énfasis marcado en los servicios para las mujeres y los niños. Sin embargo, uno se centró específicamente en la tuberculosis (la medida de resultado principal fue los casos detectados); uno en los ingresos financieros hospitalarios; y uno en la mejoría del tratamiento de las enfermedades frecuentes en menores de seis años. En la mayoría de los casos los participantes se encontraban en una combinación de instalaciones públicas y de carácter religioso (dispensarios, puestos de salud, centros de salud y hospitales), aunque también se incluyeron distritos y en un caso los pagos se realizaron de forma directa a médicos particulares individuales.

Un estudio se consideró con bajo riesgo de sesgo y otro estudio con riesgo de sesgo moderado. Los otros siete estudios presentaron un riesgo de sesgo alto. Sólo un estudio incluyó cualquier indicador de salud del paciente. De las cuatro medidas de resultado, dos mostraron una mejoría significativa en el grupo de intervención (gastos y salud autoinformada por parte de los padres de los menores de cinco años), mientras que dos no mostraron diferencias significativas (resultado negativo para la proteína C-reactiva [PCR] y no anemia). Los dos estudios más consistentes encontraron resultados contradictorios (efectos beneficiosos en algunos indicadores pero ninguna mejoría en otros). Casi todas las dimensiones del impacto potencial permanecen poco estudiadas, incluido el impacto intencional y no intencional sobre los resultados de salud, la equidad, el cambio institucional, los pagos y la satisfacción de los usuarios, el uso de recursos y la satisfacción del personal.

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