Antecedentes
La capacidad de hacer un coágulo de sangre suficiente es crucial en los participantes con hemorragias. La coagulación puede ser medida por varias pruebas. Las pruebas TEG y TEM tienen la ventaja de mostrar la capacidad total de coagulación. Estas pruebas se realizan a la cabecera de la cama y, por lo general, proporcionan un resultado rápido y útil, orientando a los clínicos hacia una gestión de la transfusión más orientada a los objetivos.
Objetivo
En la presente revisión sistemática los revisores se propusieron evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de hemoderivados guiado por TEG o TEM en comparación con las pruebas estándar, o el criterio clínico de los médicos, en el tratamiento de pacientes con hemorragias. La evidencia está actualizada hasta enero de 2016.
Características de los estudios
Se identificaron 17 ensayos controlados aleatorizados que comparaban el uso de transfusiones de sangre guiadas por TEG o TEM con la orientación del criterio clínico de los médicos o las pruebas de laboratorio estándar, o ambos. Los ensayos incluidos se realizaron principalmente en adultos que necesitaban una cirugía cardíaca y contaron con 1.493 participantes.
Resultados clave
En términos de eficacia, el uso de pruebas TEG o TEM parece reducir la necesidad de todo tipo de transfusiones de sangre. Sin embargo, no se pudo encontrar menos participantes que necesitaran más operaciones debido a la hemorragia continua, o al riesgo de hemorragias masivas con la transfusión. A pesar de los signos de beneficio en cuanto a la supervivencia, los hallazgos se ven obstaculizados por la baja calidad general de los estudios incluidos. La evaluación de los daños indicó un menor riesgo de insuficiencia renal, mientras que no se encontraron otros eventos adversos significativos. Sin embargo, las tasas de eventos adversos informadas fueron muy bajas. Todos los ensayos incluidos, excepto dos, se vieron empañados por un alto riesgo de sesgo.
Calidad de la evidencia
Debido a los pocos eventos y a los muchos ensayos mal diseñados, se considera que los hallazgos generales son evidencia de baja calidad a favor del uso del TEG y el TEM en el tratamiento de pacientes con hemorragias.
Cada vez hay más evidencia de que la aplicación de estrategias de transfusión guiadas por TEG o TEM puede reducir la necesidad de productos sanguíneos y mejorar la morbilidad en pacientes con hemorragias. Sin embargo, estos resultados se basan principalmente en ensayos de cirugía cardíaca electiva con bypass cardiopulmonar, y el nivel de la evidencia sigue siendo bajo. Se necesita una evaluación adicional de la transfusión guiada por TEG o TEM en entornos agudos y otras categorías de pacientes en estudios de bajo riesgo de sesgo.
Las hemorragias graves y la coagulopatía son condiciones clínicas graves que se asocian con una alta mortalidad. La tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría (TEM) se usan cada vez más para guiar la estrategia de transfusión aunque sus funciones siguen siendo discutibles. Esta revisión fue publicada por primera vez en 2011 y se actualizó en enero de 2016.
Se evaluaron los efectos beneficiosos y perjudiciales de la transfusión guiada por tromboelastografía (TEG) o por tromboelastometría (TEM) en adultos y niños con hemorragias. Se examinaron diversos resultados, como la mortalidad general y los episodios de hemorragia, se realizaron análisis de subgrupos y de sensibilidad, se examinó el papel del sesgo y se aplicaron análisis secuenciales de ensayos (ASE) para examinar la cantidad de evidencia reunida hasta la fecha.
En esta revisión actualizada se identificaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2016, número 1); MEDLINE; Embase; Science Citation Index Expanded; International Web of Science; CINAHL; LILACS; y la Chinese Biomedical Literature Database (hasta el 5 de enero de 2016). Se estableció contacto con los revisores, los autores de revisiones anteriores y fabricantes que trabajan en el área. La búsqueda original se realizó en octubre de 2010.
Se incluyeron todos los ECA, de forma independiente del cegamiento o el idioma, que compararan la transfusión guiada por TEG o EM con la transfusión guiada mediante el criterio clínico y las pruebas de laboratorio estándar, o ambas. También se incluyeron algoritmos de intervención que incluían tanto TEG o TEM en combinación con pruebas de laboratorio estándar u otros dispositivos. El análisis principal incluía ensayos sobre TEG o TEM versus cualquier comparador.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y resolvieron los desacuerdos mediante discusión. Las estimaciones agrupadas de los efectos de la intervención sobre los resultados dicotómicos se presentaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a los datos asimétricos, no se proporcionó un metaanálisis para los datos de resultados continuos. La medida de resultado primaria fue la mortalidad por todas las causas. Se realizaron análisis de subgrupos y de sensibilidad para evaluar el efecto basado en la presencia de coagulopatía de un algoritmo guiado por TEG o TEM, y en adultos y niños sobre varios resultados clínicos y fisiológicos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la evaluación de los componentes metodológicos del ensayo y el riesgo de error aleatorio mediante el análisis secuencial del ensayo.
Se incluyeron ocho nuevos estudios (617 participantes) en esta revisión actualizada. En total se incluyeron 17 estudios (1.493 participantes). Un total de 15 ensayos proporcionaron datos para los meta-análisis. Dos ensayos se clasificaron como de bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los estudios incluyeron participantes que se sometieron a una cirugía cardíaca.
Se encontraron seis ensayos en curso, pero no fue posible recuperar ningún dato de ellos. En comparación con la transfusión guiada por cualquier método, el TEG o el TEM parecieron reducir la mortalidad general (7,4% versus 3,9%; riesgo relativo (RR) 0,52, IC del 95%: 0,28 a 0,95; I2 = 0%, 8 estudios, 717 participantes, baja calidad de la evidencia) pero sólo ocho ensayos proporcionaron datos sobre la mortalidad, y dos fueron ensayos de evento cero. Los análisis demostraron un efecto estadísticamente significativo del TEG o el TEM en comparación con cualquier comparación sobre la proporción de participantes transfundidos con un conjunto de glóbulos rojos (PRBC) (RR 0,86; IC del 95%: 0,79 a 0,94; I2 = 0%, diez estudios, 832 participantes, evidencia de baja calidad), plasma fresco congelado (PFC) (RR 0.57, IC del 95% 0,33 a 0,96; I2 = 86%, ocho estudios, 761 participantes, baja calidad de la evidencia), plaquetas (RR 0,73, IC del 95% 0,60 a 0,88; I2 = 0%, diez estudios, 832 participantes, baja calidad de la evidencia) y transfusión hemostática general con PFC o plaquetas (baja calidad de la evidencia). Los meta-análisis también mostraron menos participantes con insuficiencia renal dependiente de diálisis.
No se encontraron diferencias en la proporción que requería reintervenciones quirúrgicas (RR 0,75; IC del 95%: 0,50 a 1,10; I2 = 0%, 9 estudios, 887 participantes, baja calidad de la evidencia) y eventos de hemorragia excesiva o transfusión masiva (RR 0,38; IC del 95%: 0,38 a 1,77; I2 = 34%, 2 estudios, 280 participantes, baja calidad de la evidencia). Los análisis de subgrupos previstos no mostraron diferencias significativas.
Se calificó la calidad de la evidencia como baja, basándonos en el alto riesgo de sesgo en los estudios, la gran heterogeneidad, el bajo número de eventos, la imprecisión y la falta de direccionalidad. El ASE indica que hasta ahora sólo se ha alcanzado el 54% del tamaño de la información requerida en lo que respecta a la mortalidad, aunque puede haber evidencia de beneficio para los resultados de las transfusiones. En general, los resultados evaluados fueron consistentes con un beneficio a favor de una transfusión guiada por TEG o TEM en pacientes con hemorragias.
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