Descompresión orbitaria quirúrgica para la enfermedad ocular tiroidea

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La enfermedad ocular tiroidea es un trastorno autoinmunitario que afecta a entre un 30% y un 50% de los pacientes con enfermedad de Graves. Las formas graves se presentan en un 3% a 5% de los pacientes con visión reducida debido a la presión sobre el nervio óptico. La enfermedad es más frecuente en las mujeres y deteriora de modo significativo la calidad de vida de los pacientes afectados. El cuadro clínico se caracteriza por la inflamación de los contenidos orbitarios que aumenta el volumen de la grasa y los músculos, lo cual resulta en la protrusión de los globos oculares (exoftalmos), retracción de los párpados y diplopía. Pueden requerirse varios procedimientos quirúrgicos para su corrección si el tratamiento médico inicial ha resultado ineficaz.

La descompresión orbitaria se logra mediante la extracción de la pared ósea (generalmente medial, inferior, lateral o una combinación), la grasa orbitaria o ambas. Es un procedimiento establecido para corregir el exoftalmos y mejorar la visión de los pacientes con neuropatía óptica (daño al nervio óptico; en la enfermedad ocular tiroidea se produce como resultado del aumento del volumen de los músculos que lleva a la compresión del nervio óptico), compromiso de la córnea debido a la incapacidad de cerrar los párpados y para la rehabilitación de pacientes con protrusión marcada de los globos oculares.

La bibliografía indica que las descompresiones de tres paredes se eligieron para los pacientes con altos grados de proptosis y las de dos paredes para los pacientes con menos exoftalmos. La extracción de grasa además de la extracción ósea puede aumentar la seguridad y la efectividad del procedimiento.

En la bibliografía, se han publicado diversos abordajes con resultados contradictorios. La comparación de diferentes procedimientos ha estado sesgada por la inclusión de diferentes indicaciones y medidas de resultado, en diferentes estadios de la enfermedad.

Se incluyeron dos estudios elegibles en la revisión. Existen variaciones significativas entre estos estudios en cuanto a las intervenciones, la metodología y los resultados informados. Un estudio informó que la extracción de la pared inferior a través del seno y la extracción de la pared medial a través de la nariz tenían efectos similares en la reducción del exoftalmos, pero la última tenía menos complicaciones. Este estudio presentaba la limitación de un seguimiento a corto plazo y no informó la medida de resultado principal (éxito o fracaso del tratamiento). El segundo estudio indicó que los corticosteroides intravenosos lograron una mejor recuperación visual (56%) que la descompresión quirúrgica (17%) como tratamiento de primera línea para la neuropatía óptica. Indicó que se requirieron menos procedimientos quirúrgicos secundarios cuando se utilizaron corticosteroides intravenosos, pero su uso se relacionó más frecuentemente con efectos secundarios de corta duración. Este estudio se vio debilitado por el escaso número de participantes incluidos.

Hasta que se disponga de más pruebas, no se puede recomendar ninguna intervención en particular. Esta revisión identificó la necesidad de más ensayos controlados aleatorios que aporten pruebas fiables adicionales sobre el uso efectivo de la descompresión orbitaria para la oftalmopatía tiroidea. Estos ensayos deberían examinar las técnicas de descompresión balanceada de dos paredes, tres paredes y grasa orbitaria. Se recomienda que estos estudios aborden la reducción del exoftalmos, la gravedad de la enfermedad, la tasa de complicaciones, la calidad de vida y el costo de la intervención.

Conclusiones de los autores: 

Un solo estudio reveló que el abordaje transinusal para la descompresión orbitaria se asoció con más complicaciones que la técnica transnasal endoscópica, la preferida por los cirujanos otorrinolaringológicos, generalmente como procedimiento complementario. Un único ensayo informó que los esteroides intravenosos constituyen la intervención más eficaz para la neuropatía óptica distiroidea. La mayoría de la bibliografía publicada sobre la descompresión orbitaria para la enfermedad ocular tiroidea consiste en estudios retrospectivos, de cohortes o series de casos. Aunque estos estudios proporcionan información descriptiva útil, se requiere aclaración en cuanto a la efectividad relativa de cada intervención para las diversas indicaciones.

Los dos ECA examinados no son lo bastante consistentes como para aportar pruebas confiables para la comprensión de la cirugía de descompresión actual y apoyar recomendaciones para la práctica clínica. Existen pruebas de estudios no controlados actualmente disponibles de que la extracción de la pared medial y lateral (descompresión balanceada), con o sin extracción de grasa, puede ser el método quirúrgico más efectivo relacionado con sólo unas pocas complicaciones.

Hay una clara necesidad de estudios aleatorios que evalúen las técnicas de descompresión balanceada de dos paredes, tres paredes y grasa orbitaria. También sería importante la comparación con otras técnicas quirúrgicas para la descompresión orbitaria o con inmunodepresión en los casos de neuropatía óptica compresiva. Estos estudios deberían abordar en primer lugar la reducción del exoftalmos, la gravedad de la enfermedad, las tasas de complicaciones, la calidad de vida y el costo de la intervención.

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Antecedentes: 

La descompresión orbitaria es un procedimiento establecido para el tratamiento del exoftalmos y la rehabilitación visual de la neuropatía óptica en los casos de enfermedad ocular tiroidea. En la bibliografía médica, han sido bien informados numerosos procedimientos para la extracción de la pared ósea orbitaria, grasa, o una combinación de ambas, para una variedad de indicaciones en diferentes estadios de la enfermedad. Sin embargo, la efectividad y la seguridad relativa de estos procedimientos en relación con las diversas indicaciones aún no están claras.

Objetivos: 

Examinar las pruebas publicadas actuales sobre la efectividad de la descompresión orbitaria quirúrgica para la proptosis desfigurante en la enfermedad ocular tiroidea en adultos y resumir la información presentada en los estudios identificados sobre las posibles complicaciones y la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2011, número 10), MEDLINE (enero 1950 hasta octubre 2011), EMBASE (enero 1980 hasta octubre 2011), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) y enClinicalTrials.gov (clinicaltrials.gov). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos. Las búsquedas en las bases de datos electrónicas se realizaron por última vez el 6 de octubre de 2011. Se realizaron búsquedas en libros de texto de oculoplastia, resúmenes de congresos de la European y la American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS, ASOPRS), la European Ophthalmological Society (SOE), la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) y la American Academy of Ophthalmology (AAO) entre los años 2000 y 2009 para identificar datos pertinentes. Se intentó establecer contacto con los investigadores que actualmente trabajan en esta área para obtener información sobre estudios adicionales publicados o no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA), sin restricción de fecha o idioma, que compararan dos o más métodos quirúrgicos para la descompresión orbitaria mediante la extracción de la pared ósea, la grasa orbitaria, o una combinación de ambas, para la proptosis desfigurante, o compararan técnicas quirúrgicas con cualquier forma de descompresión médica.

Obtención y análisis de los datos: 

Cada revisor evaluó de forma independiente los resúmenes de los estudios identificados en las búsquedas electrónicas y manuales. Luego se compararon los análisis de los revisores y se obtuvieron los documentos completos de los estudios apropiados según los criterios de inclusión. Los desacuerdos entre los autores se resolvieron mediante discusión.

Resultados principales: 

Se identificaron dos ensayos aleatorios elegibles para su inclusión en la revisión. Se halló significativa variabilidad entre los ensayos en cuanto a las intervenciones, la metodología y las medidas de resultado y, por lo tanto, no se realizó un metanálisis. Un estudio indicó que el abordaje transinusal y la técnica transnasal endoscópica tenían efectos similares para reducir el exoftalmos, pero que el abordaje endoscópico puede ser más seguro y se asocia con menos complicaciones. Este estudio tuvo un seguimiento a corto plazo y carecía de información sobre la medida de resultado principal de esta revisión (éxito o fracaso del tratamiento). El segundo estudio aportó pruebas de que los esteroides intravenosos pueden ser superiores a la descompresión quirúrgica primaria en el tratamiento de la neuropatía óptica compresiva y requieren menos procedimientos quirúrgicos secundarios, aunque se relacionan con mayor frecuencia con efectos secundarios transitorios. Este estudio se vio debilitado por el pequeño tamaño de las muestras. Hasta que se disponga de evidencia más convincente, no pueden hacerse recomendaciones de manera confiable en cuanto al mejor tratamiento.

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