Factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar cuál es el mejor tipo de fármaco anti-VEGF para el edema macular diabético (EMD). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizan todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y se encontraron 24 estudios.

Mensajes clave
Los fármacos anti-VEGF administrados con inyección en el ojo mejoran la visión en los pacientes con edema macular diabético en comparación con ninguna mejoría promedio con la fotocoagulación con láser. Uno de estos fármacos, el aflibercept, probablemente funciona algo mejor después de un año. No pareció haber efectos perjudiciales importantes con ninguno de estos fármacos.

¿Qué se estudió en la revisión?
El tejido sensible a la luz de la parte posterior del ojo se conoce como retina. La zona central de la retina se llama mácula. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar problemas en la retina, conocidos como retinopatía. Algunos pacientes con retinopatía diabética también pueden desarrollar edema (inflamación o espesamiento) en la mácula. El EMD es una complicación común de la retinopatía diabética y puede dar lugar a la pérdida de visión.

Un tipo de tratamiento para el EMD es el anti-VEGF. Este fármaco se administra por medio de una inyección en el ojo. Puede reducir el edema en la parte posterior del ojo y prevenir la pérdida de visión. Hay tres tipos principales de fármacos anti-VEGF en uso: aflibercept (EyeleaTM), bevacizumab (Avastin) y ranibizumab (LucentisTM). Sólo el aflibercept y el ranibizumab han recibido autorización para su comercialización para el tratamiento del EMD. Los tres fármacos se usan para prevenir la pérdida de visión y mejorar la visión. Funcionan al desacelerar el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y por lo tanto reduciendo el edema en la parte posterior del ojo. Pueden tener efectos adversos, en particular relacionados con los efectos sobre los vasos sanguíneos del resto del cuerpo. Estos efectos pueden incluir accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 24 estudios relevantes. Catorce de estos estudios fueron patrocinados por la industria de EE.UU., Europa o Asia. Diez estudios fueron independientes de la financiación de la industria y eran de EE.UU., Europa, Oriente Medio y América del Sur.

Estos estudios investigaron el ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept. Estos fármacos anti-VEGF se compararon con ningún tratamiento, tratamiento de placebo, tratamiento con láser o entre sí. Los fármacos se administraron una vez por mes, cada dos meses, a demanda o como un régimen de “tratar y prolongar”, que significa que el período entre los tratamientos se prolonga si el trastorno se ha estabilizado. Las decisiones acerca del nuevo tratamiento se basaron en la agudeza visual o en consideración de la parte posterior del ojo.

La revisión revela los siguientes resultados.

• Los tres fármacos anti-VEGF previenen la pérdida de visión y mejoran la visión en los pacientes con EMD (evidencia de alta confiabilidad).

• Los pacientes que recibieron ranibizumab probablemente presentaron menos posibilidades de mejorar la visión en comparación con aflibercept un año más tarde después del comienzo del tratamiento (evidencia de confiabilidad moderada). Aproximadamente tres de 10 pacientes mejoran la visión por tres líneas o más con ranibizumab y uno de 10 pacientes adicionales puede lograr esta mejoría con aflibercept.

• Los pacientes que reciben ranibizumab y bevacizumab probablemente presentan un resultado visual similar un año más tarde después del comienzo del tratamiento (evidencia de confiabilidad moderada).

• El aflibercept, el ranibizumab y el bevacizumab son similares en cuanto a los efectos sistémicos comunes y graves (como cualquier enfermedad que da lugar a hospitalización, discapacidad o la muerte) (evidencia de confiabilidad moderada o alta) aunque existe menos seguridad en cuanto a los eventos tromboembólicos arteriales (principalmente accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte vascular) y la muerte por cualquier causa (evidencia de confiabilidad muy baja).

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 26 de abril de 2017.

Conclusiones de los autores: 

Los fármacos anti-VEGF son efectivos para mejorar la visión en los pacientes con EMD; es probable que tres a cuatro de cada 10 pacientes experimente una mejoría de tres líneas o más de AV un año más tarde. Hay evidencia de confiabilidad moderada de que el aflibercept confiere alguna ventaja sobre el ranibizumab y el bevacizumab en los pacientes con EMD un año más tarde en términos visuales y anatómicos. Se conoce poco sobre los efectos relativos entre los fármacos anti-VEGF a los dos años, debido a que la mayoría de los estudios fueron a corto plazo. La evidencia de los ECA puede no aplicarse a la práctica del mundo real, donde los pacientes que necesitan tratamiento antiangiogénico suelen ser tratados y controlados de forma deficiente.

No se encontró ninguna señal de diferencias en la seguridad general entre los tres fármacos antiangiogénicos actualmente disponibles para tratar el EMD, aunque los cálculos son imprecisos para los eventos cardiovasculares y la muerte.

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Antecedentes: 

El edema macular diabético (EMD) es una complicación frecuente de la retinopatía diabética. El tratamiento antiangiogénico con modalidades del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) puede reducir el edema y por lo tanto mejorar la visión y prevenir la pérdida de visión adicional. Estos fármacos han reemplazado la fotocoagulación con láser como estándar de atención para los pacientes con EMD.

Objetivos: 

La actualización de 2014 de esta revisión halló evidencia de alta calidad sobre el beneficio del tratamiento antiangiogénico con modalidades anti-VEGF, en comparación con la fotocoagulación con láser, para el tratamiento del EMD. El objetivo de esta revisión actualizada es comparar la efectividad y la seguridad de los diferentes fármacos anti-VEGF para preservar y mejorar la visión y la calidad de vida mediante el uso de métodos de metanálisis de redes.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas el 26 de abril de 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban cualquier fármaco antiangiogénico con un mecanismo de acción anti-VEGF versus otro fármaco anti-VEGF, otro tratamiento, tratamiento de simulacro o ningún tratamiento en pacientes con EMD.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane estándar para el metanálisis por pares y se aumentó la calidad de esta evidencia mediante el uso de los métodos de metanálisis de redes. El interés se centró en la eficacia y la seguridad relativas de los tres fármacos utilizados más comúnmente como intervenciones de interés directo para la práctica: aflibercept y ranibizumab, utilizados con prescripción; y bevacizumab sin prescripción.

Se recopilaron los datos sobre tres resultados de eficacia (ganancia de 15 letras o más en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]; cambio medio en la agudeza visual mejor corregida [AVMC]; cambio medio en el espesor retiniano central [ERC]), tres resultados de seguridad (todos los eventos adversos sistémicos graves [EASG]; muerte por todas las causas; eventos tromboembólicos arteriales) y la calidad de vida.

Se utilizó el paquete de metanálisis “de redes” Stata para todos los análisis. Se investigó el riesgo de sesgo de las comparaciones combinadas basado en la contribución de la varianza de cada estudio, habiendo asignado un riesgo general de sesgo a cada estudio.

Resultados principales: 

Veinticuatro estudios incluyeron a 6007 participantes con EMD y una pérdida de visión moderada, de los cuales dos estudios asignaron al azar 265 ojos de 230 participantes y uno era un estudio cruzado (cross-over) de 56 participantes (62 ojos) que fue considerado como un ensayo de brazos paralelos. Se recopilaron datos sobre los fármacos de interés directo a partir de tres estudios sobre el aflibercept (975 ojos), ocho estudios sobre el bevacizumab (515 ojos) y 14 estudios sobre el ranibizumab (1518 ojos). Como tratamientos de interés indirecto o de conexión, se incluyeron tres estudios sobre el pegaptanib (541 ojos), cinco estudios sobre el ranibizumab más láser inmediato (557 ojos), un estudio sobre el ranibizumab más láser diferido (188 ojos), 13 estudios sobre la fotocoagulación con láser (936 ojos) y seis estudios sobre el tratamiento de simulacro (793 ojos).

El aflibercept, el bevacizumab y el ranibizumab fueron más efectivos que el láser para mejorar la visión en tres líneas o más después de un año (evidencia de alta confiabilidad). Aproximadamente uno de 10 pacientes mejoran la visión con el tratamiento con láser, y alrededor de tres de 10 pacientes mejoran con el tratamiento con anti-VEGF: cociente de riesgos (CR) versus láser 3,66 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,79 a 4,79) para el aflibercept; CR 2,47 (IC del 95%: 1,81 a 3,37) para el bevacizumab; CR 2,76 (IC del 95%: 2,12 a 3,59) para el ranibizumab. En promedio no hubo ningún cambio en la agudeza visual (AV) con el tratamiento con láser después de un año, en comparación con una ganancia de 1 o 2 líneas con el tratamiento con anti-VEGF: láser versus aflibercept diferencia de medias (DM) -0,20 (IC del 95%: -0,22 a -0,17) logMAR; versus bevacizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,15 a -0,09) logMAR; versus ranibizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,14 a -0,10) logMAR. La confiabilidad de la evidencia fue alta para la comparación del aflibercept y el ranibizumab versus láser y moderada para la comparación del bevacizumab versus láser debido a la inconsistencia entre la evidencia indirecta y directa.

Los pacientes que recibieron ranibizumab tuvieron una menor probabilidad de ganar 3 líneas o más de AV un año más tarde en comparación con aflibercept: CR 0,75 (IC del 95%: 0,60 a 0,94), evidencia de confiabilidad moderada. Por cada 1000 pacientes tratados con aflibercept, 92 menos ganarían 3 líneas o más de AV un año más tarde si recibieran ranibizumab (22 a 148 menos). En promedio, los pacientes que recibieron ranibizumab tuvieron una AV peor un año más tarde (DM 0,08 unidades logMAR, IC del 95%: 0,05 a 0,11), evidencia de confiabilidad moderada; y un ERC mayor (DM 39 µm, IC del 95%: 2 µm a 76 µm; pruebas de baja confiabilidad). El ranibizumab y el bevacizumab fueron comparables en lo que se refiere al aflibercept y no difirieron en cuanto a la AV: CR de la ganancia de 3 líneas o más de AV un año más tarde 1,11 (IC del 95%: 0,87 a 1,43), evidencia de confiabilidad moderada y diferencia en el cambio en la AV fue de 0,00 (IC del 95%: -0,02 a 0,03) logMAR, evidencia de confiabilidad moderada. La reducción en el ERC favoreció al ranibizumab por -29 µm (IC del 95%: -58 µm a -1 µm, evidencia de baja confiabilidad). No hubo evidencia de inconsistencia estadística general en los análisis.

La versión anterior de esta revisión halló evidencia de confiabilidad moderada de una seguridad adecuada de los fármacos antiangiogénicos versus control. Esta actualización usó los datos del seguimiento más largo disponible (uno o dos años) y halló que el elaflibercept, el ranibizumab y el bevacizumab no difieren con respecto a los eventos adversos sistémicos graves (EASG) (evidencia de confiabilidad moderada o alta). Sin embargo, el riesgo de sesgo fue variable, podría encontrarse inconsistencia en el circuito de evidencia y los cálculos no fueron lo bastante precisos sobre la seguridad relativa con respecto a los casos menos frecuentes como los eventos tromboembólicos arteriales o la muerte (evidencia de confiabilidad baja o muy baja).

Hubo datos disponibles a dos años y se informaron sólo en cuatro ECA en esta revisión. La mayoría de los estudios patrocinados por la industria fueron ensayos abiertos después de un año. Un estudio amplio financiado con fondos públicos comparó los tres fármacos a los dos años y no encontró ninguna diferencia.

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