Rituximab para la artritis reumatoide

Se examinó la investigación publicada hasta enero 2014 sobre el efecto del rituximab para personas con artritis reumatoide. De ocho estudios que evaluaron a 2720 pacientes con artritis reumatoide, se encontró que el rituximab probablemente:

- mejoró el dolor, la función y otros síntomas;

- redujo la actividad de la enfermedad;

- redujo el daño a las articulaciones según lo observado en la radiografía.

A menudo no se cuenta con información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones. Lo anterior es particularmente cierto para los efectos secundarios raros pero graves. Los efectos secundarios posibles son reacciones a la infusión, trastornos vasculares e infecciones.

¿Qué es la artritis reumatoide y qué es el rituximab?
Cuando se tiene artritis reumatoide, el sistema inmunitario, que combate normalmente la infección, ataca el recubrimiento de las articulaciones. Lo anterior hace que las articulaciones se inflamen, se pongan rígidas y duelan. En la actualidad no existe cura para la AR, de modo que los tratamientos procuran aliviar el dolor y mejorar la capacidad de movimiento.

El rituximab actúa mediante el bloqueo de la actividad de los linfocitos B, un tipo de célula inmunitaria que causa la tumefacción y el daño de la articulación en pacientes con artritis reumatoide. El rituximab se administra por vía intravenosa. El rituximab es de gran interés para los pacientes con artritis reumatoide de acuerdo con las mejorías en los síntomas y la progresión radiográfica, y la tasa baja de efectos secundarios a corto plazo.

¿Qué les sucede a los pacientes con artritis reumatoide que reciben rituximab más metotrexato?

ACR 50 (número de articulaciones con sensibilidad y tumefacción, dolor y discapacidad)
- 21 pacientes más de 100 presentaron mejorías de los síntomas después de seis meses con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 21%)*.

- 29 pacientes de 100 presentaron mejorías con rituximab más metotrexato en comparación con nueve de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

Actividad de la enfermedad
- 11 pacientes más de 100 lograron la remisión de la artritis reumatoide después de un año con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 11%).

- 22 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato lograron la remisión en comparación con 11 de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

Función física
- 24 pacientes más de 100 lograron una mejoría significativa en la función física después de dos años con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 24%).

- 85 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato lograron una mejoría significativa en la función física en comparación con 61 de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

Radiografías de las articulaciones
- 19 pacientes más de 100 no presentaron daños en las articulaciones después de dos años con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 19%)*.

- 57 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato no presentaron daños en las articulaciones en comparación con 39 de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

Calidad de vida - componente físico (salud general, dolor, y capacidad para realizar las actividades físicas)

- 34 pacientes más de 100 percibieron que la salud general, el dolor y la capacidad de realizar las actividades físicas fueron mejores después de entre seis y 12 meses con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 34%)*.

- 70 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato percibieron que la salud general, el dolor y la capacidad de realizar las actividades físicas fueron mejores en comparación con 36 de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

Calidad de vida - componente mental

- 13 pacientes más de 100 percibieron que el bienestar mental fue mejor después de entre seis y 12 meses con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (mejoría absoluta del 13%).

- 48 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato consideraron que el bienestar mental fue mejor en comparación con 35 de 100 que recibieron metotrexato solo.

Interrupciones debidas a eventos adversos
- dos pacientes menos de 100 interrumpieron el tratamiento con rituximab más metotrexato debido a los efectos secundarios después de dos años en comparación con metotrexato solo (retiros absolutos del -2%).

- tres pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato interrumpieron el tratamiento con metotrexato debido a los efectos secundarios en comparación con cinco de 100 que recibieron un placebo.

Eventos adversos graves
- cuatro pacientes menos de 100 presentaron efectos secundarios graves después de dos años con rituximab más metotrexato en comparación con metotrexato solo (daños absolutos del -4%).

- 13 pacientes de 100 que recibieron rituximab más metotrexato presentaron efectos secundarios en comparación con 17 de cada 100 que recibieron metotrexato solo.

*diferencia de unidad de 1% debido al redondeo.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de ocho estudios indican que el rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato es significativamente más efectivo que el metotrexato solo para mejorar los síntomas de la AR y prevenir la progresión de la enfermedad.

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Antecedentes: 

El rituximab es un agente biológico selectivo que bloquea la actividad de los linfocitos B para tratar la artritis reumatoide (AR) refractaria. Es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el CD 20 que se promueve como tratamiento para los pacientes que no logran responder a otros productos biológicos. Existen pruebas que sugieren que el rituximab es efectivo y bien tolerado cuando se usa en combinación con metotrexato para la AR.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del rituximab para el tratamiento de la AR.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda (hasta enero 2014) en bases de datos electrónicas (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE,CINAHL, Web of Science), registros de ensayos clínicos y sitios web de organismos reguladores. También se examinaron las listas de referencias de revisiones integrales.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados que comparaban el tratamiento con rituximab como monoterapia o en combinación con cualquier fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FARME) (tradicional o biológico) versus placebo u otro (FARME) (tradicional o biológico) en pacientes adultos con AR activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de cada estudio.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios con 2720 pacientes. En seis estudios, no se pudo evaluar el sesgo de selección y se consideró que dos estudios tenían un bajo riesgo de sesgo. El nivel de las pruebas varió de bajo a alto, aunque se consideró moderado para la mayoría de los resultados. Se ha priorizado el informe del rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato debido a que la misma es la dosis aprobada y la combinación usada más comúnmente. También se informaron datos sobre otras combinaciones y dosis como información complementaria en la sección de resultados de la revisión.

Las tasas de respuesta del American College of Rheumatology (ACR) 50 presentaron mejorías estadísticamente significativas con rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato en comparación con metotrexato solo entre las 24 y las 104 semanas. El CR para el logro de un ACR 50 a las 24 semanas fue de 3,3 (IC del 95%: 2,3 a 4,6); 29% de los pacientes que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato lograron el ACR 50 en comparación con un 9% de los controles. El beneficio absoluto del tratamiento (BAT) fue de 21% (IC del 95%: 16% a 25%) con un número necesario a tratar (NNT) de 6 (IC de 95%: 4 a 9).

A las 52 semanas, el CR para el logro de la remisión clínica (Disease Activity Score [DAS] 28 articulaciones < 2,6) con rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato en comparación con monoterapia con metotrexato fue de 2,4 (IC del 95%: 1,7 a 3,5); un 22% de los pacientes que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato lograron la remisión clínica en comparación con un 11% de los controles. El BAT fue de 11% (IC del 95%: 2% a 20%) con un NNT de 7 (IC del 95%: 4 a 13).

A las 24 semanas, el CR para el logro de una mejoría clínicamente significativa (MCS) en el Health Assessment Questionnaire (HAQ) (> 0,22) para los pacientes que recibieron rituximab combinado con metotrexato en comparación con los pacientes que recibieron metotrexato solo fue de 1,6 (IC del 95%: 1,2 a 2,1). El BAT fue de 24% (IC del 95%: 12% 36%) con un NNT de 5 (IC de 95%: 3 a 13). A las 104 semanas, el CR para el logro de una MCS en el HAQ (> 0,22) fue de 1,4 (IC del 95%: 1,3 a 1,6). El BAT fue de 24% (IC del 95%: 16% a 31%) con un NNT de 5 (IC de 95%: 3 a 7).

A las 24 semanas, el CR para la prevención de la progresión radiográfica en los pacientes que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato fue de 1,2 (IC del 95%: 1,0 a 1,4) en comparación con metotrexato solo; el 70% de los pacientes que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato no presentaron ninguna progresión radiográfica en comparación con un 59% de los controles. El BAT fue de 11% (IC del 95%: 2% a 19%) y el NNT fue de 10 (IC del 95%: 5 a 57). Se observaron beneficios similares a las 52 a 56 semanas y a las 104 semanas.

Significativamente más pacientes desde un punto de vista estadístico lograron una MCS en los componentes físicos y mentales de la calidad de vida, medido con el Short Form (SF)-36, en el grupo tratado con rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato en comparación con metotrexato solo entre las 24 y las 52 semanas (CR 2,0; IC del 95%: 1,1 a 3,4; NNT 4; IC del 95%: 3 a 8 y CR 1,4; IC del 95%: 1,1 a 1,9; NNT8, IC del 95%: 5 a 19, respectivamente); 34 y 13 pacientes más de 100 mostraron una mejoría en el componente físico de la medida de la calidad de vida en comparación con metotrexato solo (IC del 95%: 5% a 84%; IC del 95%: 7% a 8%, respectivamente).

No hubo pruebas de una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de retiros debido a los eventos adversos o por otras razones (o sea, revocación del consentimiento, violación, razones administrativas, imposibilidad de retornar) en cualquiera de los grupos. Sin embargo, estadística y significativamente más pacientes que recibieron el fármaco de control se retiraron del estudio en comparación con los que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato en todo momento (CR 0,40; IC del 95%: 0,32 a 0,50; CR 0,61; IC del 95%: 0,40 a 0,91; CR 0,48; IC del 95%: 0,28 a 0,82; CR 0,58; IC del 95%: 0,45 a 0,75; respectivamente). A las 104 semanas, un 37% se retiró del grupo de control y un 20% se retiró del grupo de rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato. La diferencia de riesgos absoluta (DRA) fue de -20% (IC del 95%: -34% a -5%) con un número necesario a dañar (NNH) de 7 (IC de 95%: 5 a 11).

Una mayor proporción de pacientes que recibieron rituximab (dos dosis de 1000 mg) en combinación con metotrexato desarrolló eventos adversos después de la primera infusión en comparación con los que recibieron monoterapia con metotrexato e infusiones de placebo (CR 1,6; IC del 95%: 1,3 a 1,9); un 26% de los que recibieron rituximab más metotrexato informaron más eventos asociados con la primera infusión en comparación con un 16% de los del régimen de control con una DRA del 9% (IC del 95%: 5% a 13%) y un NNH de 11 (IC de 95%: 21 a 8). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de eventos adversos graves.

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