Cirugía filtrante no perforante versus trabeculectomía para el glaucoma de ángulo abierto

El aumento de la presión ocular es el principal factor de riesgo de desarrollar glaucoma (un grupo de enfermedades oculares que provocan daño progresivo e irreversible del nervio óptico, el nervio que transmite la información visual de la retina al cerebro). El glaucoma es la segunda causa de ceguera más importante en el mundo. La presión ocular se puede controlar quirúrgicamente. En la trabeculectomía (cirugía ocular perforante) se secciona el espesor total de la malla trabecular (tejido de filtración ocular) para realizar un orificio que permita que lo acuoso (líquido presente en la parte frontal de los ojos y en parte responsable de la presión ocular) se filtre. Es el procedimiento quirúrgico estándar y se ha practicado ampliamente por más de 40 años. Los procedimientos quirúrgicos filtrantes no perforantes, en los que lo acuoso se filtra sin la sección del espesor total del tejido trabecular, también procuran controlar la presión ocular y tienen la reputación de ser más seguros que la trabeculectomía. Los procedimientos quirúrgicos no perforantes practicados más ampliamente para el glaucoma son la viscocanalostomía y la esclerectomía profunda. Cada procedimiento incluye un diferente nivel de disección quirúrgica del espesor parcial en el tejido de filtración ocular. El éxito quirúrgico se define como la disminución de la presión ocular a límites normales (menos de 21 mmHg) durante al menos 12 meses después de la cirugía. Esta revisión incluyó cinco ensayos con 311 ojos (267 participantes). Estos estudios incluyeron 160 ojos con trabeculectomía en comparación con 151 ojos con cirugía no perforante por glaucoma, de los que 101 ojos tuvieron esclerectomía profunda y 50 ojos viscocanalostomía. Esta revisión indicó que la trabeculectomía es mejor en lo referente a lograr un éxito total (presión controlada sin gotas oculares) que los procedimientos filtrantes no perforantes. Aunque cuando se analizó el resultado éxito parcial (presión controlada con colirio adicional) este fue más impreciso, los resultados no pudieron determinar que un enfoque quirúrgico fuera mejor que otro. Sin embargo, la revisión señaló que estos estudios tuvieron algunas limitaciones con respecto al diseño y fueron demasiado pequeños para proporcionar información definitiva sobre las diferencias en las complicaciones después de la cirugía. Ninguno de los estudios midió la calidad de vida.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión aporta algunas pruebas limitadas de que el control de la presión intraocular (PIO) es mejor con la trabeculectomía que con la viscocanalostomía. Para la esclerectomía profunda no fue posible establecer conclusiones útiles. Lo anterior puede reflejar dificultades quirúrgicas al realizar procedimientos no perforantes y la necesidad de experiencia quirúrgica. Esta revisión destacó la falta del uso de resultados de calidad de vida y la necesidad de ECA de mayor calidad metodológica para analizar estos temas. Debido a que es poco probable que la CFNP proporcione mejor control de la PIO (aunque estas técnicas ofrecen ganancias potenciales para los pacientes en cuanto a la calidad de vida), se considera que es probable que dichos ensayos tengan un diseño de no inferioridad con las medidas de calidad de vida.

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Antecedentes: 

El glaucoma es la segunda causa más frecuente de ceguera en el mundo. Las cirugías filtrantes no perforantes para el glaucoma se desarrollaron como una intervención quirúrgica más segura y aceptable para los pacientes en comparación con los procedimientos convencionales.

Objetivos: 

Comparar la efectividad de la cirugía no perforante trabecular en comparación con la trabeculectomía convencional en los pacientes con glaucoma.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2013, número 8), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta septiembre 2013), EMBASE (enero 1980 hasta septiembre 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero 1982 hasta septiembre 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se realizaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 27 de septiembre 2013.

Criterios de selección: 

Esta revisión incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios relevantes con participantes a los que se les realizó trabeculectomía estándar para el glaucoma de ángulo abierto en comparación con cirugía no perforante, específicamente esclerectomía profunda o viscocanalostomía, con o sin medidas coadyuvantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los resultados de búsqueda. Se obtuvieron copias completas de todos los estudios potencialmente elegibles y se evaluó cada uno de acuerdo con las definiciones de los "Criterios para considerar estudios" de esta revisión. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios con un total de 311 ojos (247 participantes) de los que 133 ojos (participantes) fueron de estudios cuasialeatorios. Ciento sesenta ojos con trabeculectomía se compararon con 151 ojos con cirugía no perforante por glaucoma (101 ojos con esclerectomía profunda y 50 ojos con viscocanalostomía). El intervalo de confianza (IC) del odds ratio (OR) del éxito (definido como lograr la presión ocular objetivo sin el uso de gotas oculares) no excluye un efecto beneficioso de la esclerectomía profunda o la trabeculectomía (OR 0,98; IC del 95%: 0,51 a 1,88). Las probabilidades de éxito en los participantes con viscocanalostomía fue inferior que en los participantes con trabeculectomía (OR 0,33; IC del 95%: 0,13 a 0,81). No se combinaron los diferentes tipos de cirugía no perforante porque hubo pruebas de una diferencia en el subgrupo cuando se examinó el éxito total. El odds ratio para lograr la presión ocular objetivo con o sin el uso de gotas oculares fue impreciso y compatible con un efecto beneficioso de la cirugía filtrante no perforante (CFNP) o de la trabeculectomía (OR 0,79; IC del 95%: 0,35 a 1,79). Los adyuvantes quirúrgicos se utilizaron en ambos grupos de tratamiento; con más frecuencia en el grupo con CFNP en comparación con el grupo con trabeculectomía, pero no fue posible determinar algún efecto claro de utilizarlos. Aunque los estudios fueron demasiado pequeños para aportar pruebas definitivas con respecto a la seguridad relativa de los procedimientos quirúrgicos, se observaron relativamente menos complicaciones con la cirugía no filtrante en comparación con la trabeculectomía (17% y 65% respectivamente). La catarata se informó con más frecuencia en los estudios de trabeculectomía. Ninguno de los cinco ensayos utilizó cuestionarios para medir la calidad de vida. La calidad metodológica de los estudios incluidos no era buena. La mayoría de los estudios tuvo alto riesgo de sesgo en al menos un dominio y en muchos hubo incertidumbre debido al informe incompleto de los datos. Solamente en un estudio se observó una generación adecuada de la secuencia. De igual manera, solamente dos estudios evitaron el sesgo de detección. Se detectaron datos de resultado incompletos en tres de los estudios incluidos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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