Antidepresivos tricíclicos para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención (THDA) en niños y adolescentes

Antecedentes

El THDA afecta a un gran número de niños y adolescentes, ocasionando problemas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Se pueden utilizar varios medicamentos para tratar los síntomas centrales del THDA, incluidos los antidepresivos tricíclicos (ATC).

Pregunta de la revisión

Se revisó las pruebas acerca de la efectividad de los ATC para mejorar los síntomas centrales del THDA en niños y adolescentes con THDA y si estos podrían o no causar perjuicios.

Características de los ensayos

Las pruebas están actualizadas hasta el 26 septiembre de 2013. Sólo seis ensayos con 216 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Todos los ensayos se realizaron en los EE.UU. y duraron entre dos y seis semanas. Dos ensayos fueron parcialmente patrocinados por fabricantes de fármacos.

Resultados clave

Los hallazgos demostraron que los ATC, en especial la desipramina, tenían un efecto beneficioso para los niños y adolescentes con THDA respecto de la mejoría de los síntomas centrales en el corto plazo. Sin embargo, los ATC también poseían efectos cardíacos no deseados, esto podría restringir su administración.

Calidad de la evidencia

El número total de ensayos incluidos fue pequeño y cada uno utilizó diferentes medidas de resultado, por lo que es difícil combinar sus resultados. Se necesitan más investigaciones para comprobar si los resultados de estos ensayos son de aplicación universal; dichas investigaciones deberían realizarse en diferentes lugares, con participantes de diferentes etnias y deberían utilizar medidas de resultado validadas para evaluar los síntomas centrales del THDA.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de las pruebas sobre ATC se relacionan con la desipramina. Los hallazgos sugieren que, a corto plazo, la desipramina mejora los síntomas centrales del THDA, aunque su efecto en el sistema cardiovascular sigue siendo una preocupación clínica importante. En consecuencia, las pruebas que respaldan el uso clínico de la desipramina para el tratamiento de niños con THDA son escasas.

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Antecedentes: 

El trastorno de hiperactividad y déficit de atención (THDA) es un trastorno crónico del neurodesarrollo que tiene comienzo durante la infancia y puede persistir durante la adultez. El THDA posee un impacto importante en la vida cotidiana del niño y afecta las relaciones y el rendimiento académico. Los síntomas centrales incluyan niveles inadecuados de falta de atención, hiperactividad y conducta impulsiva durante el crecimiento. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) a veces se utilizan como segunda línea de tratamiento para reducir los síntomas de THDA en niños y adolescentes con THDA. Sin embargo, su eficacia no se conoce todavía.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de los ATC para reducir los síntomas del THDA dentro de las categorías amplias de hiperactividad, impulsividad y falta de atención en personas jóvenes entre 6 y 18 años con un diagnóstico confirmado de THDA.

Estrategia de búsqueda: 

El 26 septiembre 2013, se hicieron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, en otras siete bases de datos, y en dos registros de ensayos. También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y se estableció contacto con fabricantes y expertos conocidos en el tema para determinar si había ensayos en curso o estudios no publicados disponibles.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA), que incluyan tanto diseños de estudio con grupos paralelos como cruzados, de cualquier dosis de ATC comparada con placebo o un medicamento activo en niños o adolescentes con THDA, incluidos los trastornos comórbidos. 

Obtención y análisis de los datos: 

Trabajando en parejas, tres autores de la revisión analizaron de forma independiente los registros, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Se calcularon las diferencias medias estandarizadas (DME) para los datos continuos, el odds ratio (OR) para los datos dicotómicos y los intervalos de confianza del 95% (IC) para ambos. Se realizaron los metanálisis con un modelo de efectos aleatorios a lo largo del procedimiento. Se utilizó la herramienta "Riesgo de sesgo" Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de cada ensayo incluido y el enfoque GRADE para evaluar la calidad del cuerpo de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ECA con un total de 216 participantes. Cinco de los seis ensayos compararon desipramina con placebo; el ensayo restante comparó nortriliptina con placebo. Un ensayo comparó desipramina con clonidina y placebo; además, otro ensayo comparó dos ATC (desipramina y clomipramina) con metilfenidato y placebo. De los seis ensayos, un ECA evaluó principalmente la eficacia del ATC en niños con THDA y los tics o el trastorno de Tourette comórbidos. Y otro ensayo incluyó a niños con trastorno de tics comórbido. Los ECA que cumplieron los criterios de inclusión variaron tanto en el diseño como en la calidad, y ninguno estuvo libre de sesgo. La calidad de las pruebas fue de baja a muy baja de acuerdo a las evaluaciones GRADE.

El ATC tuvo un mejor rendimiento que el placebo respecto de las proporciones de pacientes que lograron una mejoría preestablecida en la gravedad de los síntomas de THDA fundamentales (OR 18,50; IC del 95%: 6,29 a 54,39; 3 ensayos, 125 participantes, baja calidad de las pruebas). En especial, hubo pruebas de que la desipramina mejoraba los síntomas centrales del THDA en niños y adolescentes según la evaluación de los padres (DME -1,42; IC del 95%: -1,99 a -0,85; 2 ensayos, 99 participantes, baja calidad de las pruebas), los profesores (DME -0,97; IC del 95%: -1,66 a -0,28, 2 ensayos, 89 participantes, baja calidad de las pruebas) y los médicos (OR 26,41; IC del 95%: 7,41 A 94,18; 2 ensayos, 103 participantes, baja calidad de las pruebas). La nortriptilina también fue eficaz para mejorar los síntomas centrales del THDA en niños y adolescentes según la evaluación de los médicos (OR 7,88; IC del 95%: 1,10 a 56,12). La desipramina y el placebo fueron similares en la "interrupción del tratamiento por todas las causas" (DR -0,10; IC del 95%: -0,25 a 0,04; 3 ensayos, 134 participantes, muy baja calidad de las pruebas). La desipramina parecía ser más efectiva que la clonidina en la reducción de los síntomas de THDA según la calificación de los padres (DME -0,90; IC del 95%: -1,40 a -0,40, 1 ensayo, 68 participantes, muy baja calidad de las pruebas) en participantes con THDA y tics o síndrome de Tourette comórbidos.

Si bien esta revisión Cochrane no identificó efectos adversos graves en pacientes tratados con ATC, sí identificó aumentos leves en la presión arterial diastólica y en las frecuencias del pulso. Además, los pacientes tratados con desipramina poseían tasas de inhibición del apetito significativamente mayores en comparación con el placebo, mientras que la nortriliptina provocó un aumento de peso. Otros efectos adversos informados incluyeron dolor de cabeza, confusión, sedación, cansancio, visión borrosa, diaforesis, sequedad bucal, malestar abdominal, estreñimiento y retención urinaria.

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