Rociamiento de interiores con insecticida de acción residual para la prevención del paludismo

El rociamiento de casas con insecticidas (rociamiento de interiores con insecticida de acción residual; RIR) para eliminar los mosquitos es uno de los métodos principales utilizados para controlar el paludismo a gran escala. El RIR ha ayudado a eliminar el paludismo en grandes zonas de Asia, Rusia, Europa y América Latina, y también se han implementado programas exitosos de RIR en zonas de África.

Otro método exitoso de control de mosquitos se basa en el uso de barreras físicas como mosquiteros o cortinas que también se pueden rociar con insecticidas (mosquiteros tratados con insecticida; MTI). Esta revisión tiene como objetivo considerar los efectos beneficiosos para la salud del RIR y comparar este método con los MTI.

Esta revisión no evaluó los efectos potencialmente adversos de los insecticidas utilizados para el RIR, e incluye no sólo ensayos controlados aleatorios (ECA), sino también estudios controlados tipo antes y después (ECAD) y series de tiempo interrumpido (STI), debido a que estos métodos se consideraron de rigurosidad apropiada.

Se identificaron seis estudios para inclusión (cuatro ECA grupales, un ECAD y una STI). Cuatro de estos estudios se realizaron en África subsahariana, uno en la India y uno en Pakistán. El RIR redujo a la mitad la transmisión del paludismo en los niños pequeños en comparación con ningún RIR en Tanzania (una zona en la que las personas regularmente están expuestas al paludismo), y protegió a todos los grupos etarios en la India y Pakistán (donde la transmisión del paludismo es más inestable y donde se encuentra más de un tipo de paludismo).

En comparación con los MTI, el RIR pareció más protector (según el resultado elegido) en un ensayo realizado en una zona de transmisión estable del paludismo, aunque el MTI pareció ser más protector que el RIR en las zonas inestables. Desafortunadamente, el nivel de las pruebas es muy limitado y no se deben establecer conclusiones definitivas sobre la base de esta revisión.

En conclusión, aunque los programas de RIR han mostrado un éxito notable en la reducción del paludismo en todo el mundo, hay muy pocos ensayos realizados de forma adecuada para poder cuantificar los efectos del RIR en zonas con diferente transmisión del paludismo, o para comparar de forma adecuada el RIR y los MTI. Aún se necesitan con urgencia ensayos a gran escala de alta calidad y de duración prolongada, realizados en áreas en las que ha habido poco o ningún control de los mosquitos. Los ensayos nuevos deben incluir un brazo de RIR y un brazo de MTI, y también deben evaluar el efecto combinado del MTI y el RIR, una cuestión muy importante cuando se considera la eliminación del paludismo.

Conclusiones de los autores: 

La documentación histórica y de los programas ha establecido claramente el impacto del RIR. Sin embargo, los ensayos de alta calidad son muy escasos para cuantificar el tamaño del efecto en diferentes ámbitos de transmisión. Las pruebas de las comparaciones aleatorias de RIR versus ningún RIR confirman que el RIR reduce la incidencia del paludismo en ámbitos de paludismo inestable, aunque los datos de ensayos aleatorios en ámbitos de paludismo estable son muy limitados. Algunos datos limitados indican que los MTI ofrecen mejor protección que el RIR en áreas inestables, aunque se necesitan más ensayos para comparar los efectos de los MTI con el RIR, así como para cuantificar los efectos combinados. En condiciones ideales, los ensayos futuros deben probar y evaluar el efecto del RIR en áreas sin antecedentes previos de actividades de control del paludismo.

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Antecedentes: 

La prevención primaria del paludismo a gran escala depende de dos intervenciones de control de vectores: rociamiento de interiores con insecticida de acción residual (RIR) y mosquiteros tratados con insecticida (MTI). Históricamente, el RIR ha reducido la transmisión del paludismo en muchos ámbitos del mundo, aunque los efectos del RIR sobre la salud nunca se han cuantificado de forma adecuada. Dicha medición es importante y ayudará a comparar el RIR con otras intervenciones de control de vectores.

Objetivos: 

Cuantificar el impacto del RIR solo, y comparar los impactos relativos del RIR y los MTI sobre parámetros importantes relacionados con el paludismo.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) (septiembre de 2009), CENTRAL (The Cochrane Library 2009, número 3), MEDLINE (1966 hasta septiembre de 2009), EMBASE (1974 hasta septiembre de 2009), LILACS (1982 hasta septiembre de 2009), mRCT (septiembre de 2009), listas de referencias y resúmenes de congresos. Se estableció contacto con investigadores en el tema, organizaciones y fabricantes de insecticidas (junio de 2007).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios controlados tipo antes y después (ECAD) y series de tiempo interrumpido (STI) de RIR comparado con ningún RIR o con MTI. Se excluyeron los estudios que examinaron el impacto del RIR en grupos especiales no representativos de la población general, o que utilizaron insecticidas y dosis no recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron los ensayos para inclusión. Dos revisores extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y analizaron los datos. De ser posible, se ajustaron los intervalos de confianza (IC) para el agrupamiento. Se agruparon los estudios en los que se comparó RIR con ningún RIR, y RIR con MTI, y luego se estratificaron según la endemicidad del paludismo.

Resultados principales: 

RIR versus ningún RIR

Paludismo estable (tasa de inoculación entomológica [TIE] > 1): En un ECA en Tanzania el RIR redujo la reinfección por parásitos del paludismo detectados mediante la vigilancia activa en los niños después del tratamiento; eficacia protectora (EP) del 54%. En el mismo ámbito, la incidencia de casos de paludismo evaluada mediante la vigilancia pasiva tuvo una reducción marginal en los niños de uno a cinco años de edad; EP del 14%, pero no fue así en los niños mayores de cinco años de edad (EP del -2%). En el grupo de RIR la prevalencia del paludismo fue ligeramente inferior pero este hecho no fue significativo (EP del 6%), aunque la hemoglobina media fue mayor (diferencia de medias 0,85 g/dl).

En un ensayo CAD en Nigeria, el RIR mostró protección contra la prevalencia del paludismo durante la estación húmeda (EP del 26%; IC del 95%: 20% al 32%) aunque no en la estación seca (EP del 6%; IC del 95%: -4% a 15%). En una STI en Mozambique, la prevalencia se redujo de manera significativa durante un período de siete años (del 60% al 65% de prevalencia al 4% al 8% de prevalencia; la EP ponderada antes y después fue del 74% (IC del 95%: 72% a 76%).

Paludismo inestable (TIE < 1): En dos ECA, el RIR redujo la tasa de incidencia de todas las infecciones por paludismo; EP del 31% en la India, y del 88% (IC del 95%: 69% a 96%) en Pakistán. Según las especies del paludismo, el RIR también redujo la incidencia de P. falciparum (EP del 93%; IC del 95%: 61% a 98% en Pakistán) y P. vivax (EP del 79%; IC del 95%: 45% a 90% en Pakistán); Hubo impactos similares sobre la prevalencia del paludismo para cualquier infección: EP del 76% en Pakistán; EP del 28% en la India. Al considerar las especies de parásitos por separado, para el P. falciparum hubo una EP del 92% en Pakistán y del 34% en la India; para el P. vivax hubo una EP del 68% en Pakistán y no se demostró un impacto en la India (EP del -2%).

RIR versus mosquiteros tratados con insecticida (MTI)

Paludismo estable (TIE> 1): Sólo un ECA se realizó en un área de transmisión estable (en Tanzania). Al comparar la reinfección parasitológica mediante la vigilancia activa después del tratamiento en cohortes a corto plazo los MTI parecieron mejores, aunque estos datos probablemente no fueron significativos debido a que los IC no ajustados se acercaron a 1 (cociente de riesgos RIR:MTI = 1,22). Cuando la incidencia de los episodios de paludismo se midió mediante la detección pasiva de casos, no se encontraron diferencias en los niños de uno a cinco años de edad (cociente de riesgos = 0,88; dirección a favor del RIR). No se encontraron diferencias para la prevalencia del paludismo ni en la hemoglobina.

Paludismo inestable (TIE < 1): Dos estudios; en cuanto a la incidencia y la prevalencia, las tasas del paludismo fueron mayores en el grupo de RIR comparado con el grupo de MTI en un estudio. La incidencia de paludismo fue mayor en el brazo de RIR en la India (cociente de riesgos RIR:MTI = 1,48) y en Sudáfrica (cociente de riesgos 1,34 aunque los IC no ajustados grupales incluyeron el 1). En cuanto a la prevalencia del paludismo, los MTI parecieron ofrecer una mejor protección contra cualquier infección en comparación con el RIR en la India (cociente de riesgos RIR:MTI = 1,70) y también para el P. falciparum (cociente de riesgos RIR:MTI = 1,78) y el P. vivax (cociente de riesgos RIR:MTI = 1,37).

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