Metotrexato para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica caracterizada por dolor abdominal, urgencia fecal y diarrea sanguinolenta. El metotrexato es un fármaco que suprime la respuesta inmunitaria natural del organismo y puede suprimir la inflamación asociada con la colitis ulcerosa. El objetivo de esta revisión sistemática fue examinar la efectividad y los efectos secundarios del metotrexato utilizado para inducir la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa activa.

Esta revisión identificó dos estudios que incluyeron 101 participantes. Un estudio (67 pacientes) comparó metotrexato oral (12,5 mg/semana) con placebo (una pastilla de azúcar). Un estudio pequeño (34 pacientes) comparó metotrexato oral (15 mg/semana) con 6-mercaptopurina (un fármaco inmunosupresor a una dosis de 1,5 mg/kg/día) y con ácido 5-aminosalicílico (un fármaco antiinflamatorio a una dosis de 3 g/día). Un estudio de alta calidad (67 pacientes) no encontró diferencias en la proporción de pacientes que lograron remisión clínica y retiro completo de los esteroides entre metotrexato oral a dosis baja y placebo. Este resultado indica que el metotrexato a dosis baja no es eficaz para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa. Sin embargo, este resultado es incierto debido al escaso número de pacientes que se evaluaron. No hubo diferencias en la proporción de pacientes que logró remisión clínica y el retiro completo de los esteroides en el estudio (34 pacientes) que comparó metotrexato oral con 6-mercaptopurina y ácido 5-aminosalicílico. No se pueden establecer conclusiones definitivas a partir de este estudio, ya que estos resultados son inciertos debido a la mala calidad de los estudios y al escaso número de pacientes. Los efectos secundarios informados en los dos estudios incluyen leucopenia (una disminución en el número de leucocitos), migraña, erupción cutánea, náuseas y dispepsia (indigestión), alopecia leve (pérdida del cabello), aumento leve de los niveles de aspartato-aminotransferasa (una enzima encontrada en el hígado), absceso peritoneal (una colección de pus acumulada en el tejido abdominal), hipoalbuminemia (una afección médica en la que los niveles de albúmina una proteína en el suero sanguíneo son anormalmente bajos) y neumonía. Actualmente no hay pruebas que apoyen la administración de dosis bajas (12,5 a 15 mg/semana) de metotrexato oral para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa activa. Se desconoce si una dosis mayor de metotrexato oral o una vía de administración diferente serían eficaces para el tratamiento de la colitis ulcerosa activa. Se debe considerar la realización de un estudio en el que un gran número de pacientes reciba una dosis mayor de metotrexato por vía oral. Actualmente hay dos grandes ensayos controlados con placebo en curso (METEOR y MERIT-UC) que evalúan la efectividad y los efectos secundarios de una dosis mayor de metotrexato (administrada por inyección intramuscular o inyección subcutánea) en pacientes con CU activa que pueden ayudar a obtener las pruebas que apoyen la administración de metotrexato como tratamiento para la colitis ulcerosa activa.

Conclusiones de los autores: 

Aunque el metotrexato fue bien tolerado, los estudios no mostraron efectos beneficiosos del metotrexato sobre placebo o los comparadores activos. Los hallazgos para los resultados de eficacia entre metotrexato y placebo, metotrexato y 6-mercaptopurina y metotrexato y ácido 5-aminosalicílico fueron inciertos. Se desconoce si una dosis mayor o la administración parenteral serían más eficaces. Actualmente no existen pruebas que apoyen la administración de metotrexato para la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa activa. Se debe considerar la realización de un ensayo en el que un gran número de pacientes reciba una dosis mayor de metotrexato por vía oral. Actualmente hay dos grandes ensayos controlados con placebo en curso (METEOR y MERIT-UC) que evalúan la eficacia y la seguridad del metotrexato intramuscular o subcutáneo en pacientes con CU activa que pueden ayudar a obtener las pruebas que apoyen la administración de metotrexato como tratamiento para la colitis ulcerosa activa.

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Antecedentes: 

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica. Los corticosteroides y los 5-aminosalicilatos son los tratamientos que se utilizan con mayor frecuencia. Sin embargo, muchos pacientes requieren tratamiento inmunosupresor para la enfermedad que no responde a los esteroides y dependiente de los esteroides. El metotrexato es una fármaco efectivo para tratar diversas enfermedades inflamatorias, incluida la enfermedad de Crohn. Esta revisión se realizó para determinar la efectividad del tratamiento con metotrexato en los pacientes con CU. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del metotrexato para la inducción de la remisión en pacientes con CU.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CENTRAL y en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (Cochrane IBD/FBD), desde su inicio hasta el 26 de junio de 2014. También se realizaron búsquedas de ensayos adicionales en las referencias de los estudios y en los documentos de las revisiones. Se realizaron búsquedas en los resúmenes de los principales congresos de gastroenterología para identificar investigaciones publicadas solamente en forma de resumen.

Criterios de selección: 

Se consideraron para inclusión los ensayos controlados aleatorios que compararan metotrexato con placebo o un comparador activo en pacientes con colitis ulcerosa activa.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores revisaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios mediante la herramienta Cochrane riesgo de sesgo. La medida de resultado primaria fue la proporción de pacientes que logró la remisión clínica y el retiro completo de los esteroides, tal como lo definieron los estudios y expresado como porcentaje del número total de pacientes asignados al azar (análisis de intención de tratar). Para los resultados dicotómicos se calculó el cociente de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. La calidad general de las pruebas que apoyan el resultado primario se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron dos estudios (n = 101 pacientes). Un estudio (n = 67) comparó metotrexato oral (12,5 mg/semana) con placebo. El otro estudio (n = 34) comparó metotrexato oral (15 mg/semana) con 6-mercaptopurina (1,5 mg/kg/día) y ácido 5-aminosalicílico (3 g/día). Se consideró que el estudio controlado con placebo presentó un bajo riesgo de sesgo. El otro estudio se consideró con alto riesgo de sesgo debido a un diseño abierto. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de remisión clínica entre los pacientes que recibieron metotrexato y los que recibieron placebo. El 47% (14/30) de los pacientes que recibieron metotrexato lograron remisión clínica y el retiro completo de los esteroides durante el período de estudio en comparación con el 49% (18/37) de los pacientes que recibieron placebo (CR 0,96; IC del 95%: 0,58 a 1,59. Un análisis GRADE indicó que la calidad general de las pruebas que apoyan este resultado fue baja debido a datos muy escasos (32 eventos). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que lograron remisión clínica y el retiro completo de los esteroides en el estudio que comparó metotrexato oral con 6-mercaptopurina y ácido 5-aminosalicílico. A las 30 semanas, el 58% (7/12) de los pacientes que recibieron metotrexato lograron remisión clínica y retiro completo de los esteroides en comparación con el 79% (11/14) de los pacientes que recibieron 6-mercaptopurina (CR 0,74; IC del 95%: 0,43 a 1,29) y el 25% de los pacientes que recibieron ácido 5-aminosalicílico (CR 2,33; IC del 95%: 0,64 a 8,49). Los análisis GRADE indicaron que la calidad general de las pruebas fue muy baja debido a datos muy escasos (18 y nueve eventos respectivamente) y un alto riesgo de sesgo. En el ensayo controlado con placebo dos pacientes (7%) se retiraron del grupo de metotrexato debido a eventos adversos (leucopenia, migraña) en comparación con un paciente (3%) que presentó erupción cutánea en el grupo placebo (CR 2,47; IC del 95%: 0,23 a 25,91). Los eventos adversos experimentados por los pacientes que recibieron metotrexato en el estudio del comparador activo incluyeron náuseas y dispepsia, alopecia leve, aumento leve de los niveles de aspartato-aminotransferasa, absceso peritoneal, hipoalbuminemia, erupción cutánea grave y neumonía atípica.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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