Tratamiento con láser de las drusas para la prevención de la progresión a la degeneración macular senil avanzada

Pregunta de la revisión
Se examinaron las pruebas acerca del efecto del tratamiento con láser del centro de la retina en pacientes con drusas maculares para prevenir la aparición del tipo más avanzado de degeneración macular senil (DMS).

Antecedentes
Las drusas son depósitos amarillentos que se pueden observar en la mácula (el centro de la retina) en una gran proporción de personas según envejecen. Las personas con drusas, especialmente drusas grandes, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar degeneración macular senil (DMS). Las complicaciones más frecuentes en la DMS son el crecimiento de vasos sanguíneos de neoformación en el centro de la mácula (neovascularización coroidal o NVC, también conocida como "DMS húmeda") y la pérdida de fotorreceptores (atrofia geográfica). Se ha observado clínicamente que hacer quemaduras muy pequeñas alrededor de la mácula con luz láser (fotocoagulación con láser) hace que las drusas desaparezcan. Por lo tanto, la fotocoagulación con láser de drusas se ha propuesto como una manera de prevenir el desarrollo de NVC y atrofia geográfica. Más recientemente se ha utilizado la fotocoagulación subumbral para causar quemaduras invisibles con láser y lograr la reducción de las drusas con menos daño a la estructura retiniana.

Fecha de la búsqueda
Las pruebas están actualizadas hasta el 3 de agosto de 2015.

Características de los estudios
Esta revisión incluyó datos de 11 ensayos realizados en Australia, Europa y Norteamérica. Los estudios siguieron a 2159 participantes con drusas (3580 ojos) a los dos años, de los cuales seis estudios (1454 participantes) incluyeron pacientes con un ojo asignado a tratamiento y uno a control. Cuatro estudios (850 ojos) utilizaron la fotocoagulación subumbral.

Fuentes de financiación de los estudios
Tres de los cuatro estudios que utilizaron la fotocoagulación subumbral con láser fueron patrocinados por el productor del láser.

Resultados clave
Estos estudios mostraron que la fotocoagulación con láser de las drusas da lugar a su desaparición. Sin embargo, la fotocoagulación con láser de las drusas no redujo el riesgo de desarrollar NVC, que fue de cerca del 10% a los tres años en los participantes sin tratar. Un número más pequeño de estudios informaron la aparición de atrofia geográfica, o sea, atrofia en el centro de la mácula, pero estos estudios no fueron concluyentes y el efecto del tratamiento con láser de las drusas sobre el desarrollo de atrofia geográfica fue incierto. El riesgo de pérdida de la visión fue similar en los grupos tratados y sin tratar. No hubo indicaciones de la presencia de efectos beneficiosos con la fotocoagulación subumbral.

Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue alta con respecto a la prevención de la NVC, pero fue baja para la prevención de la atrofia debido al escaso número de participantes en los que se evaluó este resultado.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos incluidos en esta revisión confirman la observación clínica de que la fotocoagulación con láser de drusas lleva a su desaparición. Sin embargo, el tratamiento no da lugar a una reducción en el riesgo de desarrollar NVC y no mostró que limitara la aparición de atrofia geográfica o pérdida de la agudeza visual.

Actualmente se realizan estudios para evaluar si la administración de pulsos muy cortos de láser (es decir, tratamiento con láser de nanosegundo) puede no solamente provocar la regresión de las drusas, sino también prevenir la DMS neovascular.

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Antecedentes: 

Las drusas son depósitos amarillentos amorfos situados debajo de la retina sensorial. Las personas con drusas, particularmente drusas grandes, se encuentran en mayor riesgo de desarrollar degeneración macular senil (DMS). La complicación más frecuente en la DMS es la neovascularización coroidal (NVC), el crecimiento de vasos sanguíneos de neoformación en el centro de la mácula. El riesgo de NVC es mayor entre los pacientes que ya están afectados por NVC en un ojo.

Se ha observado clínicamente que la fotocoagulación con láser de drusas lleva a su desaparición y puede prevenir la aparición de la enfermedad avanzada (NVC o atrofia geográfica) asociada con la pérdida visual.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y los efectos adversos de la fotocoagulación con láser de drusas en la DMS.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 a agosto 2015), EMBASE (enero 1980 hasta agosto 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero 1982 hasta agosto 2015), the ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la Organización Mundial de la Salud (OMS) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 3 de agosto 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECAs) del tratamiento con láser de las drusas en la DMS en los que el tratamiento con láser se había comparado con ninguna intervención o tratamiento simulado. Se incluyeron dos tipos de ensayos. Algunos ensayos estudiaron un ojo de cada participante (estudios unilaterales); otros estudios reclutaron participantes con drusas bilaterales y asignaron al azar un ojo a fotocoagulación o control y el ojo contralateral al otro grupo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente y extrajeron los datos. Los datos se agruparon a partir de estudios unilaterales y bilaterales mediante un modelo de efectos aleatorios. Para los estudios bilaterales, se calculó el coeficiente de correlación en el mismo paciente de un estudio y se supuso que sería válido para los otros.

Resultados principales: 

La actualización de esta revisión encontró dos estudios adicionales, lo que hace un total de 11 estudios que asignaron al azar a 2159 participantes (3580 ojos) y los siguieron hasta dos años, de los cuales seis estudios (1454 participantes) incluyeron pacientes con un ojo asignado a tratamiento y uno a control. Los estudios se realizaron en Australia, Europa y Norteamérica.

En general, el riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue bajo, en particular para los estudios más grandes y para el resultado primario desarrollo de NVC. La fotocoagulación no redujo el desarrollo de NVC al seguimiento a los dos años (odds ratio [OR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79 a 1,46; 11 estudios, 2159 participantes [3580 ojos], pruebas de alta calidad). Esta estimación significa que, con una aparición general de NVC del 8,3% en el grupo control, se calculó una reducción absoluta del riesgo de no más del 1,4% en el grupo de láser, según el límite inferior del IC. Solamente dos estudios investigaron el efecto sobre el desarrollo de atrofia geográfica y no fue posible mostrar una diferencia, pero las estimaciones fueron imprecisas (OR 1,30; IC del 95%: 0,38 a 4,51; dos estudios, 148 participantes [148 ojos], pruebas de baja calidad).

Entre los resultados secundarios, la fotocoagulación dio lugar a una reducción de las drusas (OR 9,16; IC del 95%: 6,28 a 13,4; tres estudios, 570 participantes [944 ojos], pruebas de alta calidad) pero no mostró que limitara la pérdida de 3 o más líneas de agudeza visual (OR 0,99; IC del 95%: 0,81 a 1,22; nueve estudios, 2002 participantes [2386 ojos], pruebas de calidad moderada).

En un análisis de subgrupos, no fue posible mostrar una diferencia para la fotocoagulación convencional visible (ocho estudios) versus subumbral invisible (cuatro estudios) para los resultados primarios (valor de p = 0,29). El efecto en el grupo subumbral no indicó un efecto beneficioso relevante (OR 1,27; IC del 95%: 0,82 a 1,98). Ningún estudio utilizó la fotocoagulación subumbral por micropulsos.

No se informaron otros efectos adversos (aparte del desarrollo de NVC, atrofia geográfica o pérdida de la visión).

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