Las características clínicas de la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) tienen mucho en común. Debido a que los pacientes con DCL y EPD presentan déficits particularmente graves en los niveles corticales del neurotransmisor acetilcolina, el bloqueo de su deterioro mediante el uso de un grupo de productos químicos conocidos como inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a una mejoría clínica. Seis ensayos mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las escalas de calificación de la evaluación global, la función cognitiva, la alteración de la conducta y las actividades cotidianas en personas con EPD y deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson (DCSD-EP) tratados con inhibidores de la colinesterasa. Actualmente, no hay evidencia desglosada para apoyar su uso en el DCSD-EP. En un solo estudio, no se observó ninguna mejoría estadísticamente significativa en los pacientes con DCL tratados con inhibidores de la colinesterasa, y se necesitan ensayos adicionales para aclarar el efecto de los inhibidores de la colinesterasa en este grupo de pacientes.
La evidencia disponible actualmente apoya el uso de los inhibidores de la colinesterasa en los pacientes con EPD, con un impacto positivo sobre las escalas de calificación de la evaluación global, la función cognitiva, la alteración de la conducta y las actividades cotidianas. Sin embargo, casi la mitad de los datos de los ensayos, que podrían cambiar esta conclusión, no se han hecho públicos. El efecto en la DCL sigue siendo incierto. Actualmente no existe evidencia desglosada para apoyar su uso en el DCSD-EP.
En revisiones Cochrane anteriores se ha considerado el uso de los inhibidores de la colinesterasa tanto en la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) como en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Las características clínicas de la DCL y la EPD tienen mucho en común y se distinguen principalmente en si el parkinsonismo precede o no a la demencia por más de un año. Los pacientes con ambas enfermedades presentan déficits particularmente graves en los niveles corticales del neurotransmisor acetilcolina. Por lo tanto, el bloqueo de su deterioro mediante el uso de inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a una mejoría clínica.
Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la colinesterasa en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy (DCL), la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson que no cumple la definición de demencia (DCSD-EP) (considerado como fenómenos por separado y también agrupados como la enfermedad con cuerpos de Lewy).
Los ensayos se identificaron a partir de una búsqueda en ALOIS, el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (el 30 agosto de 2011), utilizando los términos de búsqueda Lewy, Parkinson, PDD (EPD), DCB (DCL), LBD (ECL). Este registro contiene información de las principales bases de datos de atención sanitaria (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL) y de ensayos en curso, y se actualiza regularmente.
Se hicieron búsquedas de ensayos adicionales en las listas de referencias de estudios relevantes.
Ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo que evaluaran la eficacia del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa en la DCL, la EPD y el DCSD-EP.
Un autor de la revisión (MR) extrajo los datos de los informes publicados. Los datos de cada “enfermedad” (es decir DCL, EPD o DCSD-EP) se consideraron por separado y, de ser posible, también fueron agrupados. El análisis estadístico se realizó mediante Review Manager versión 5.0.
Seis ensayos cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión, en los que un total de 1236 participantes fueron asignados al azar. Cuatro de los ensayos tenían un diseño de grupos paralelos y se incluyeron dos ensayos cruzados. Cuatro de los ensayos incluyeron participantes con un diagnóstico de EPD (Aarsland 2002a; Dubois 2007; Emre 2004; Ravina 2005), de los cuales el de Dubois 2007 sigue sin publicarse (n = 550). Leroi 2004 incluyó pacientes con deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson (con y sin demencia). Los pacientes con DCL se incluyeron solo en uno de los ensayos (McKeith 2000).
Para la evaluación global, tres ensayos que compararon el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa con el placebo en la EPD (Aarsland 2002a; Emre 2004; Ravina 2005) informaron una diferencia en la puntuación del Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer-Impresión Global Clínica del Cambio (ADCS-CGIC) de -0,38, que favoreció a los inhibidores de la colinesterasa (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,56 a -0,24, p < 0,0001). Se observó una mejora clínicamente significativa en el 19,8% de los pacientes que recibieron inhibidores de la colinesterasa, frente al 14,5% de los del grupo de placebo.
En cuanto a la función cognitiva, la estimación agrupada del efecto de los inhibidores de la colinesterasa sobre las medidas de la función cognitiva fue compatible con la presencia de un beneficio terapéutico (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,34; IC del 95%: -0,46 a -0,23; p < 0,00001). Había evidencia de un efecto positivo de los inhibidores de la colinesterasa sobre la Mini-Mental State Examination (MMSE) en los pacientes con EPD (diferencia de medias ponderada [DMP] 1,09; IC del 95%: 0,45 a 1,73; p = 0,0008) y en el único ensayo de la EPD y el DCSD-EP (DMP 1,05; IC del 95%: 0,42 a 1,68; p = 0,01) aunque no en el único ensayo de la DCL.
En cuanto a la alteración de la conducta, el análisis de los datos continuos agrupados en relación con las escalas de calificación de la alteración de la conducta favoreció el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC del 95%: -0,36 a -0,04; p = 0,01).
Con respecto a las actividades cotidianas, los datos agrupados para las escalas de calificación de las actividades cotidianas ADCS y Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) favorecieron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC del 95%: -0,38 a -0,02; p = 0,03).
En cuanto a la seguridad y la tolerabilidad, los pacientes que recibieron un inhibidor de la colinesterasa presentaron mayores probabilidades de experimentar un evento adverso (318/452 versus 668/842; odds ratio [OR] 1,64, IC del 95%: 1,26 a 2,15, p = 0,0003) y de abandonar el tratamiento (128/465 versus 45/279; OR 1,94, IC del 95%: 1,33 a 2,84, p = 0,0006). Los acontecimientos adversos fueron más frecuentes entre los que tomaban rivastigmina (357/421 frente a 173/240; OR 2,28; IC del 95%: 1,53 a 3,38; p < 0,0001), pero no entre los que tomaban donepezilo (311/421 frente a 145/212; OR 1,24; IC del 95%: 0,86 a 1,80; p = 0,25). Se informaron síntomas parkinsonianos, en particular el temblor (64/739 versus 12/352; OR 2,71, IC del 95%: 1,44 a 5,09, p = 0,002), pero no caídas (p = 0,39) con más frecuencia en el grupo de tratamiento, aunque esto no tuvo ningún impacto significativo sobre las puntuaciones de la UPDRS (total y motora) (p = 0,71). Se registraron menos defunciones en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo (4/465 versus 9/279; OR 0,28, IC del 95%: 0,09 a 0,84, p = 0,03).
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