Antihelmínticos en las zonas endémicas de helmintos: efectos sobre la infección por VIH

Esta revisión Cochrane resume los ensayos que evaluaron los efectos beneficiosos y los riesgos potenciales de proporcionarles fármacos que eliminan los parásitos (antihelmínticos) a pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Después de realizar búsquedas de ensayos relevantes hasta el 29 de septiembre 2015, se incluyeron ocho ensayos con 1612 participantes.

Qué son los fármacos antihelmínticos y por qué pueden retardan la evolución del VIH

Los fármacos antihelmínticos se utilizan para tratar diversas infecciones humanas por helmintos, como los helmintos transmitidos por contacto con el suelo, la esquistosomiasis, la oncocercosis y la filariasis linfática. En los lugares donde estas infecciones son frecuentes, la Organización Mundial de la Salud actualmente recomienda que las poblaciones de interés reciban sistemáticamente tratamiento cada seis a 12 meses sin confirmación previa del estado de infección del individuo. Se prefiere la administración de tratamiento empírico, o tratar a todas las poblaciones en riesgo de forma presuntiva, a las estrategias de prueba y tratamiento porque los fármacos antihelmínticos son de bajo costo y se toleran bien. Además, una estrategia de analizar antes del tratamiento se considera menos costo-efectiva debido a que las pruebas diagnósticas disponibles son relativamente costosas y pueden presentar sensibilidad deficiente.

Se sabe que las infecciones por helmintos afectan al sistema inmunológico humano. En los pacientes con VIH, algunos estudios han indicado que las infecciones por helmintos pueden reducir el número de células CD4+ (que son una parte crítica de la respuesta inmunitaria al VIH) y comprometer la capacidad del paciente de controlar la replicación viral del VIH. Por lo tanto, el tratamiento de las infecciones por helmintos podría tener efectos beneficiosos importantes en los pacientes con VIH más allá de los observados en la población general como resultado de la eliminación de los parásitos.

Lo que indican las pruebas en esta revisión

El tratamiento con fármacos antihelmínticos de todos los adultos con VIH positivo sin conocimiento de su estado de infección por helmintos puede tener un efecto supresivo pequeño sobre la carga viral a las seis semanas (pruebas de baja calidad), pero repetir la dosis durante dos años parece tener poco o ningún efecto sobre la carga viral (pruebas de calidad moderada) o sobre el recuento de células de CD4+ (pruebas de baja calidad). Estas conclusiones se basan en dos estudios incluidos.

La administración de fármacos antihelmínticos a adultos con VIH positivo con un diagnóstico de infección por helmintos puede dar lugar a un efecto supresivo pequeño sobre la carga viral media a las seis a 12 semanas (pruebas de baja calidad) y un efecto favorable pequeño sobre el recuento medio de células CD4+ a las 12 semanas (pruebas de baja calidad). Sin embargo, estos resultados se basan en estudios pequeños y están firmemente influenciados por un único estudio sobre praziquantel para la esquistosomiasis. Se necesitan estudios adicionales en diferentes contextos y poblaciones para confirmación.

Los eventos adversos no se informaron de forma adecuada (pruebas de muy baja calidad), y los ensayos fueron demasiado pequeños para evaluar los efectos sobre la mortalidad (pruebas de baja calidad). Sin embargo, no hay indicios de que los fármacos antihelmínticos sean nocivos en los individuos positivos al VIH.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de muy baja calidad de que el tratamiento de las infecciones confirmadas por helmintos en adultos con VIH positivo puede tener efectos favorables pequeños a corto plazo sobre los marcadores de la evolución de la enfermedad por VIH. Se requieren estudios adicionales para confirmar este hallazgo. Las pruebas actuales indican que la eliminación de los parásitos con antihelmínticos no tiene efectos perjudiciales, lo que es alentador para el tratamiento estándar de las infecciones confirmadas o presuntas por helmintos en los pacientes con VIH que viven en áreas coendémicas.

Se requieren estudios adicionales a largo plazo para establecer conclusiones fiables sobre la repercusión de la eliminación de los parásitos de forma presuntiva en todos los individuos con VIH positivo independientemente del estado de infección por helmintos, debido a que el único ensayo a largo plazo hasta la fecha no demostró un efecto.

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Antecedentes: 

Las infecciones por helmintos, como los helmintos transmitidos por contacto con el suelo, la esquistosomiasis, la oncocercosis y la filariasis linfática, son prevalentes en muchos países donde la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también es frecuente. Existen algunas pruebas de estudios observacionales de que el VIH y la coinfección por helmintos se pueden asociar con una carga viral mayor y con recuentos de células CD4+ menores. El tratamiento de las infecciones por helmintos con antihelmínticos (fármacos que eliminan los parásitos) puede tener efectos beneficiosos en los pacientes con VIH más allá de la simple eliminación de dichas infecciones.

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2009 que se ha ampliado para incluir resultados de anemia y eventos adversos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos que eliminan los parásitos (tratamiento antihelmíntico) sobre marcadores de la evolución de la enfermedad por VIH, la anemia y los eventos adversos en niños y adultos.

Estrategia de búsqueda: 

En esta actualización de la revisión, se hicieron búsquedas de estudios publicados y no publicados en línea en la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICRTP), ClinicalTrials.gov, y en la WHO Global Health Library hasta el 29 septiembre 2015. También se realizaron búsquedas en las bases de datos de listas de resúmenes de congresos, se examinaron las listas de referencias de artículos y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon fármacos antihelmínticos con placebo o ninguna intervención en pacientes con VIH positivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos. Los resultados primarios fueron: cambios en la carga viral del VIH y recuento de células CD4+, y los resultados secundarios fueron: anemia, deficiencia de hierro, eventos adversos y eventos de mortalidad. Los efectos de los antihelmínticos se compararon mediante las diferencias de medias, los cocientes de riesgos (CR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Ocho ensayos cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión, con un total de 1612 participantes. Tres ensayos evaluaron el efecto de administrar antihelmínticos a todos los pacientes adultos con VIH sin conocimiento de su estado de infección por helmintos, y cinco ensayos evaluaron los efectos de administrar fármacos antihelmínticos a pacientes con VIH positivo con infecciones por helmintos confirmadas. Siete ensayos se realizaron en el África subsahariana y uno en Tailandia.

Antihelmínticos para pacientes con un estado de infección por helmintos desconocido

Administrar antihelmínticos (albendazol y praziquantel juntos o por separado) a los adultos con VIH positivo con un estado de infección por helmintos desconocido puede tener un efecto supresivo pequeño sobre la carga viral media a las seis semanas, pero el IC del 95% incluye la posibilidad de ningún efecto (diferencia en el cambio medio: -0,14 10ARN viral/ml; IC del 95%: -0,35 a 0,07; p = 0,19; un ensayo, 166 participantes, pruebas de baja calidad).

Las dosis repetidas de fármacos antihelmínticos durante dos años (albendazol cada tres meses más praziquantel anual), probablemente tienen poco o ningún efecto sobre la carga viral media (diferencia en el cambio medio: 0,01 log 10ARN viral; IC del 95%: −0,03 a −0,05; un ensayo, 917 participantes, pruebas de calidad moderada) y poco o ningún efecto sobre el recuento medio de células CD4+ (diferencia en el cambio medio: 2,60 células CD4+/µl; IC del 95%: -10,15 a 15,35; P = 0,7; un ensayo, 917 participantes, pruebas de baja calidad).

Antihelmínticos para pacientes con infecciones confirmadas por helmintos

El tratamiento de las infecciones confirmadas por helmintos en adultos con VIH positivo puede tener un efecto supresivo pequeño sobre la carga viral media a las seis a 12 semanas después de la eliminación de los parásitos (diferencia en el cambio medio: -0,13 log 10ARN viral; IC del 95%: -0,26 a -0,00; P = 0,04; cuatro ensayos, 445 participantes, pruebas de baja calidad). Sin embargo, este resultado está firmemente influenciado por un único estudio de tratamiento con praziquantel para la esquistosomiasis. También puede haber un efecto favorable pequeño sobre el recuento medio de células CD4+ a las 12 semanas después de la eliminación de los parásitos en las poblaciones con VIH positivo con infecciones confirmadas por helmintos (diferencia en el cambio medio: 37,86 células CD4+/µl; IC del 95%: 7,36 a 68,35; P = 0,01; tres ensayos, 358 participantes, baja calidad de las pruebas).

Eventos adversos y mortalidad

No hay indicación de que los fármacos antihelmínticos provoquen riesgos adicionales en las poblaciones con VIH positivo. Sin embargo, los eventos adversos no se informaron bien (pruebas de muy baja calidad) y los ensayos tuvieron bajo poder estadístico para evaluar los efectos sobre mortalidad (pruebas de baja calidad).

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