Artesunato más pironaridina para el tratamiento del paludismo por Plasmodium falciparum no complicado

¿Qué es el paludismo no complicado y cuál puede ser la utilidad del artesunato combinado con la pironaridina?

El paludismo no complicado es la forma leve de la enfermedad, que generalmente causa fiebre con o sin cefalea, cansancio, dolores musculares, dolores abdominales, náuseas y vómitos. Si no se trata, el paludismo no complicado puede evolucionar rápidamente en paludismo grave con insuficiencia renal, accesos, pérdida del conocimiento y finalmente la muerte. El Plasmodium falciparum es el parásito más común que causa paludismo en África subsahariana y causa la mayor parte de los casos de paludismo grave en todo el mundo.

La Organización Mundial de la Salud actualmente recomienda que los países utilicen uno de los cinco tratamientos de combinación con artemisinina (TCA) diferentes para tratar el paludismo. Estas combinaciones contienen un componente de artemisinina (arteméter, dihidroartemisinina o artesunato), que ejerce efectos muy rápidamente para eliminar el parásito del paludismo de la sangre del paciente, y un fármaco de acción más prolongada que elimina los parásitos restantes de la sangre y puede prevenir nuevas infecciones por Plasmodium durante varias semanas. El artesunato más pironaridina es una combinación nueva y en esta revisión se evaluó su efectividad y seguridad en comparación con los otros TCA.

Después de examinar la investigación publicada hasta el 16 enero de 2014, se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios, que reclutaron 3718 niños y adultos.

Lo que dice la investigación

Basado en los estudios principalmente en niños mayores y adultos que viven en África y en el sudeste asiático, el artesunato-pironaridina probablemente presenta la misma efectividad que el arteméter-lumefantrina para el tratamiento del paludismo no complicado y la prevención de las infecciones adicionales por paludismo después del tratamiento (pruebas de calidad moderada).

En un estudio principalmente en niños mayores y adultos en Asia, el artesunato-pironaridina probablemente muestra la misma efectividad que el artesunato más mefloquina para el tratamiento del paludismo por P. falciparum y la prevención de las parasitemias recurrentes (pruebas de calidad moderada).

Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes en los pacientes tratados con artesunato-pironaridina u otros TCA. Sin embargo, la toxicidad hepática de duración breve fue más frecuente en los pacientes tratados con artesunato-pironaridina en comparación con los otros antipalúdicos (pruebas de calidad moderada).

Conclusiones de los autores

El artesunato-pironaridina funcionó bien en comparación con los otros dos TCA con los que se comparó, aunque se necesitan estudios adicionales en niños africanos y asiáticos para ayudar a aclarar si esta combinación es una opción para el tratamiento de primera línea.

Conclusiones de los autores: 

El artesunato-pironaridina funcionó bien en estos ensayos en comparación con arteméter-lumefantrina y artesunato más mefloquina, con un fracaso del tratamiento ajustado a la RCP al día 28 por debajo del estándar del 5% establecido por la OMS. Se necesitan estudios adicionales de la eficacia y seguridad en los niños africanos y asiáticos para aclarar si esta combinación es una opción para el tratamiento de primera línea.

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Antecedentes: 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el tratamiento de combinación con artemisinina (TCA) para los pacientes con paludismo por Plasmodium falciparum no complicado. El TCA combina tres días de un derivado de artemisinina de acción breve con un antipalúdico de acción más prolongada que presenta una modalidad de acción diferente. Se ha informado que la pironaridina es un antipalúdico efectivo tras dos décadas de uso en zonas de Asia, y actualmente se está evaluando como un fármaco para combinar con artesunato.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del artesunato-pironaridina en comparación con TCA alternativos en pacientes con paludismo por P. falciparum no complicado.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en The Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS; ClinicalTrials.gov; el metaRegister of Controlled Trials (mRCT); y el International Clinical Trials Search Portal de la OMS hasta el 16 de enero de 2014. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias y los resúmenes de congresos, y se estableció contacto con expertos para obtener información acerca de los ensayos en curso y no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios del artesunato-pironaridina versus otros TCA en adultos y niños con paludismo por P. falciparum no complicado.

Para el análisis de seguridad, también se incluyeron los datos de los eventos adversos de los ensayos que comparaban cualquier régimen de tratamiento con pironaridina con regímenes sin pironaridina.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente, dos autores evaluaron la eligibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron los datos. Se combinaron los datos dicotómicos mediante los cocientes de riesgos (CR) y los datos continuos mediante las diferencias de medias (DM) y se presentaron todos los resultados con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios que reclutaron a 3718 niños y adultos.

Artesunato-pironaridina versus arteméter-lumefantrina

En dos ensayos multicéntricos que incluyeron principalmente a niños mayores y a adultos de la región occidental y surcentral de África, tanto el artesunato-pironaridina como el arteméter-lumefantrina presentaron fracasos del tratamiento ajustados a la RCP menoresal 5% durante 42 días de seguimiento, sin diferencias entre los grupos (dos ensayos, 1472 participantes, pruebas de baja calidad). Hubo menos nuevas infecciones durante los primeros 28 días en los que recibieron artesunato-pironaridina (fracaso del tratamiento no ajustado a la RCP: CR 0,60; IC del 95%: 0,40 a 0,90; dos ensayos, 1720 participantes, pruebas de calidad moderada), aunque no se observaron diferencias durante el seguimiento completo de 42 días (dos ensayos, 1691 participantes, pruebas de calidad moderada).

Artesunato-pironaridina versus artesunato más mefloquina

En un ensayo multicéntrico que incluyó principalmente a niños mayores y a adultos del sudeste asiático, tanto el artesunato-pironaridina como el artesunato más mefloquina presentaron fracasos del tratamiento ajustados a la RCP menores que un 5% durante el seguimiento de 28 días (un ensayo, 1187 participantes, pruebas de calidad moderada). Los fracasos del tratamiento ajustados a la RCP fueron del 6% al día 42 para los tratados con artesunato-pironaridina, y del 4% para los que recibieron artesunato-mefloquina (CR 1,64; IC del 95%: 0,89 a 3,00; un ensayo, 1116 participantes, pruebas de baja calidad). Nuevamente, hubo menos nuevas infecciones durante los primeros 28 días en los que recibieron artesunato-pironaridina (fracaso del tratamiento no ajustado a la RCP: CR 0,35; IC del 95%: 0,17 a 0,73; un ensayo, 1720 participantes, pruebas de calidad moderada), aunque no se observaron diferencias durante el periodo completo de 42 días (un ensayo, 1146 participantes, pruebas de baja calidad).

Efectos adversos

Los eventos adversos graves fueron poco comunes en estos ensayos, y no se detectaron diferencias entre el artesunato-pironaridina y los TCA comparadores. El análisis de las pruebas de la función hepática mostró que la elevación bioquímica fue cuatro veces más frecuente con artesunato-pironaridina que con los otros antipalúdicos (CR 4,17; IC del 95%: 1,38 a 12,62; cuatro ensayos, 3523 participantes, pruebas de calidad moderada).

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