Taponamiento en la cirugía por desprendimiento de retina asociado a la vitreorretinopatía proliferativa

Pregunta de la revisión

Se examinó el efecto de los agentes de taponamiento utilizados en la cirugía que incluye la vitrectomía de la pars plana en participantes con desprendimiento de la retina (DR) asociado con la vitreorretinopatía proliferativa (VRP).

Antecedentes

La retina es el tejido sensible a la luz ubicado en la parte posterior del ojo (similar a la película dentro de una cámara), y su función normal depende de su adhesión a una capa subyacente llamada epitelio pigmentario de la retina (EPR). El DR, una separación física de la retina del EPR, sigue siendo una causa importante de pérdida de visión. La mácula es la parte más central de la retina y es responsable de la visión central y la percepción de los detalles finos. El DR puede o no involucrar la mácula, aunque los pacientes con desprendimiento macular habitualmente presentan una pérdida visual más grave que los pacientes sin desprendimiento macular. El DR en general se trata con cirugía, aunque la misma no siempre es exitosa. En algunos pacientes la cirugía inicialmente es exitosa aunque el DR puede reaparecer meses o años más tarde. La mayoría de los DR recurrentes, y algunos DR primarios, se asocian con grados variables de VRP o el crecimiento de membranas fibrosas (similares al tejido cicatrizal) a lo largo de la superficie de la retina. El único tratamiento de utilidad comprobada para el DR con VRP es la cirugía adicional; mediante la cual se eliminan físicamente las membranas de la superficie de la retina. Además, se administra una inyección de un material para mantener la retina recién adherida en su posición, llamado agente de taponamiento, con objeto de reducir la tasa de flujo de líquido a través de los desgarros abiertos de la retina, lo cual causaría el DR recurrente. Los principales agentes de taponamiento actualmente disponibles son diversos gases y aceites de silicona.

Características de los estudios

Se encontraron tres ensayos controlados aleatorios (ECA) con 516 participantes que compararon agentes de taponamiento. Todos los participantes fueron sometidos a la cirugía para tratar el DR asociado con la VRP. El Silicone Study comparó el uso de aceite de silicona con gas hexafluoruro de azufre (SF6) o gas perfluoropropano (C3F8) en dos ECA. Tanto los gases como el aceite de silicona son menos densos que el agua, por lo cual flotan hacia arriba o hacia la parte superior del ojo mientras el paciente está sentado o de pie. Este procedimiento a veces es beneficioso, pero no siempre, de manera que se ha investigado un aceite de silicona más denso que el agua llamado aceite de silicona denso, principalmente fuera de los EE.UU.. El Heavy Silicone Oil Study comparó el uso de aceite de silicona denso con aceite de silicona estándar en participantes con DR que afectaba las partes inferiores de la retina. Las pruebas se actualizaron hasta junio de 2013.

Resultados clave

Cuando se comparó el aceite de silicona con el gas de SF6, los ojos asignados al azar para recibir aceite de silicona lograron más a menudo una agudeza visual de 5/200 o mejor un año más tarde, y lograron más a menudo la adhesión macular un año más tarde aunque sin diferencias a los dos años. Cuando el aceite de silicona se comparó con el gas de C3F8, no hubo diferencias significativas entre los grupos en lo que se refiere a la agudeza visual o la adhesión macular un año más tarde. Cuando el aceite de silicona denso se comparó con aceite de silicona estándar, no hubo diferencias significativas entre los grupos en lo que se refiere a la readherencia retiniana o a la agudeza visual un año más tarde. El aceite de silicona denso no demostró beneficios significativos sobre el aceite de silicona estándar. Los eventos adversos sólo se informaron para el Heavy Silicone Oil Study; Sin embargo, sólo se informó el número de eventos adversos total y no se especificaron los números para cada grupo: de los 94 participantes, hubo cuatro muertes, 26 DR recurrentes, 22 pacientes con glaucoma, cuatro pacientes con catarata y dos pacientes con fibrosis capsular (formación de cicatrices detrás del implante de una lente).

Calidad de la evidencia

La calidad general de estos estudios fue moderadamente satisfactoria. Aunque todos los ensayos emplearon métodos de asignación al azar adecuados para los participantes, el enmascaramiento de los participantes fue poco claro en los tres ECA y en dos ECA no se realizó un enmascaramiento de los evaluadores de resultado.

Conclusiones de los autores: 

El uso de gas perfluoropropano o aceite de silicona estándar parece razonable para la mayoría de los pacientes con DR asociado con la VRP. Dado que parece no haber diferencias significativas en los resultados entre los dos agentes, la elección de un agente de taponamiento debe personalizarse para cada paciente. El aceite de silicona denso, que no está disponible para el uso clínico habitual en los EE.UU., no ha demostrado pruebas de superioridad sobre el aceite de silicona estándar.

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Antecedentes: 

El desprendimiento de la retina (DR) con vitreorretinopatía proliferativa (VRP) a menudo requiere cirugía para restaurar la anatomía normal y para estabilizar o mejorar la visión. La VRP generalmente ocurre junto con el DR recurrente (o sea, después de la cirugía de readherencia retiniana inicial) aunque ocasionalmente puede asociarse con el DR primario. De cualquier forma, se necesita un agente de taponamiento (gas o aceite de silicona) durante la cirugía para reducir la tasa de DR recurrente posoperatorio.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad y la seguridad relativa de los diversos agentes de taponamiento utilizados con la cirugía por desprendimiento de la retina (DR) complicado con vitreorretinopatía proliferativa (VRP).

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2013, número 5), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta junio de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta junio de 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero de 1982 hasta junio de 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se realizaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se hicieron búsquedas en las bases de datos electrónicas por última vez el 26 de junio de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de los participantes sometidos a la cirugía por DR asociado con VRP que comparaban diversos agentes de taponamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron los resultados de la búsqueda de forma independiente. Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por La Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

La revisión incluyó 516 participantes de tres ECA. Un estudio se realizó en los E.E.U.U. y consistió en dos ensayos: el primer ensayo asignó al azar a 151 pacientes para recibir taponamientos con aceite de silicona o gas hexafluoruro de azufre (SF6); y el segundo ensayo asignó al azar a 271 adultos para recibir taponamientos con aceite de silicona o gas perfluoropropano (C3F8). El tercer ensayo fue un ensayo internacional multicéntrico y asignó al azar a 94 participantes (rango de edad no especificado) para recibir aceite de silicona denso (una mezcla de perfluorohexiloctano [F6H8] y aceite de silicona) versus aceite de silicona estándar (1000 centistokes o 5000 centistokes, según la preferencia del cirujano).

En los pacientes con DR asociado con la VRP, la vitrectomía de la pars plana y la infusión de aceite de silicona, gas perfluoropropano o hexafluoruro de azufre parecieron comparables para una amplia variedad de casos. No hubo diferencias significativas entre el aceite de silicona y el gas perfluoropropano en cuanto a la proporción de participantes que lograron una agudeza visual de al menos 5/200 (cociente de riesgos [CR] 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,73 a 1,31) o que lograron la adhesión macular (CR 1,00; IC del 95%: 0,86 a 1,15) a un mínimo de un año. Aunque se informó que el gas de hexafluoruro de azufre se asoció con resultados anatómicos y visuales significativamente peores que el aceite de silicona un año más tarde (datos cuantitativos no informados), no hubo diferencias significativas entre el aceite de silicona y el gas de hexafluoruro de azufre en cuanto al logro de una agudeza visual de al menos 5/200 a los dos años (CR 1,57; IC del 95%: 0,93 a 2,66). En cuanto a la adhesión macular, los participantes tratados con aceite de silicona recibieron resultados significativamente más favorables que los participantes que recibieron hexafluoruro de azufre tanto al año (datos cuantitativos no informados) como a los dos años (CR 1,37; IC del 95%: 1,01 a 1,86). Los dos primeros ensayos no realizaron ningún cálculo del tamaño de la muestra ni detección del poder estadístico. En el tercer ensayo, que tuvo un poder estadístico del 80% para detectar diferencias, no se observó que el aceite de silicona denso fuera superior al aceite de silicona estándar. No hubo diferencias significativas entre el aceite de silicona estándar y el aceite de silicona denso en el cambio en la agudeza visual un año más tarde mediante el uso de la agudeza visual media ajustada de logMAR (diferencia de medias -0,03 logMAR; IC del 95%: -0,35 a 0,29). No se informaron los eventos adversos en los dos primeros ensayos. Para el tercer ensayo, sólo se informó el número total de eventos adversos y no se especificaron los eventos adversos para cada grupo. De los 94 participantes, cuatro murieron, 26 tuvieron desprendimiento de retina recurrente, 22 desarrollaron glaucoma, cuatro desarrollaron catarata y dos presentaron fibrosis capsular.

Los tres ensayos emplearon métodos adecuados para la generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación. Ninguno de los ensayos empleó el enmascaramiento de los participantes y los cirujanos, y sólo el tercer ensayo realizó el enmascaramiento de los evaluadores de resultado. En el primer ensayo se excluyó a una porción grande de participantes de los análisis finales, mientras que los otros dos ensayos estuvieron en riesgo bajo de sesgo de deserción. Todos los ensayos parecen estar libres de sesgo de información. Los primeros dos ensayos fueron financiados por el National Eye Institute y el tercer ensayo fue financiado por la German Research Foundation.

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