¿Cuál es el problema?
El tratamiento de la NIC suele realizarse en un consultorio externo de colposcopia para eliminar las células precancerosas del cuello uterino (parte inferior del útero). Por lo general, implica la extracción de las células del cuello uterino con un asa que se calienta con una corriente eléctrica (diatermia) o un rayo láser, o la destrucción de las células anormales con métodos de congelación (crioterapia). Este procedimiento puede provocar dolor.
Objetivo de la revisión
La finalidad de esta revisión es determinar qué método de alivio del dolor, si es necesario, debe utilizarse durante el tratamiento de colposcopia cervical.
¿Qué evidencia se encontró?
Se identificaron 19 ensayos clínicos hasta marzo de 2016 y en ellos se informaba de diferentes formas de alivio del dolor antes, durante y después de la colposcopia. La evidencia de dos pequeños ensayos mostró que las mujeres que se sometían a un tratamiento de colposcopia tenían menos dolor y pérdida de sangre si se inyectaba en el cuello uterino una combinación de un fármaco anestésico local y un fármaco que hace que los vasos sanguíneos se contraigan (se estrechen), en comparación con el placebo (un tratamiento simulado). Aunque la mayoría de las guías recomiendan tomar analgésicos orales (como ibuprofeno) antes del tratamiento del cuello uterino en el consultorio de colposcopia, la evidencia de dos ensayos pequeños no demostró que esta práctica alivie el dolor durante el procedimiento.
Calidad de la evidencia
La mayoría de la evidencia es de calidad baja o moderada y la investigación futura puede cambiar estos hallazgos.
Además, no se pudo obtener evidencia sobre la cantidad de anestesia local o el método de administración de anestesia local en el cuello del útero.
¿Cuáles son las conclusiones?
Es necesario realizar ensayos de alta calidad con un número suficiente de mujeres a fin de proporcionar los datos necesarios para determinar qué tipo de alivio del dolor debe utilizarse durante el tratamiento de colposcopia ambulatoria.
Sobre la base de dos ensayos pequeños, no hubo diferencias en el alivio del dolor en las pacientes que recibieron analgésicos orales versus placebo o ningún tratamiento (DM -3,51; IC del 95%: -10,03 a 3,01; 129 mujeres). Se considera que la calidad de esta evidencia es de baja a moderada. En la práctica clínica habitual, la inyección intracervical de anestésicos locales junto con un vasoconstrictor (lidocaína más adrenalina o prilocaína más felipresina) parece ser la analgesia óptima para el tratamiento. Sin embargo, se deben realizar ensayos adicionales de buena calidad y con un adecuado poder estadístico que proporcionen los datos necesarios para estimar la eficacia de los analgésicos orales, la dosis de anestésicos locales y la vía de administración óptimas.
Las lesiones precancerosas del cuello uterino (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]) suelen tratarse con procedimientos escisionales o ablativos. En el Reino Unido, las guías del Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) para el cribado cervical indican que más del 80% de los tratamientos deben realizarse en el ámbito ambulatorio (consultorios de colposcopia). Además, estas guías indican que siempre debe aplicarse analgesia antes de los tratamientos con rayos láser o escisionales. Actualmente, se utilizan diversas estrategias de analgesia que pueden aliviar el dolor durante estos procedimientos.
Evaluar si la administración de alivio del dolor (analgesia) reduce el dolor durante el tratamiento de colposcopia y en el período postoperatorio.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2016, número 2), MEDLINE (1950 hasta marzo, semana 3, 2016) y Embase (1980 hasta la semana 12, 2016) de estudios de cualquier diseño relacionados con la analgesia para el tratamiento colposcópico. También se buscó en los registros de ensayos clínicos, los resúmenes de reuniones científicas, las listas de referencias de los estudios incluidos y se estableció contacto con expertos en el campo.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparen todos los tipos de analgesia antes, durante o después del tratamiento ambulatorio del cuello uterino, en pacientes con NIC sometidas a escisión con asa diatérmica, ablación láser, escisión láser o criocirugía en el ámbito de consultorios ambulatorios de colposcopia.
De forma independiente, se evaluó la elegibilidad de los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo. Se entraron los datos en Review Manager 5 y se verificó su exactitud por duplicado. Cuando fue posible, se expresaron los resultados como puntuación media de dolor y error estándar de la media con intervalos de confianza (IC) del 95% y se sintetizaron los datos en un metanálisis.
Se incluyeron 19 ECA (1720 mujeres) de diversa calidad metodológica en la revisión. Estos ensayos compararon diversas intervenciones con el objetivo de aliviar el dolor en las pacientes que recibieron tratamiento para el NIC, incluida la inyección cervical con lidocaína sola, lidocaína con adrenalina, lidocaína amortiguada con adrenalina, prisciliana con felipresina, analgésicos orales (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), analgesia inhalatoria (mezcla de gases de isoflurano y desflurano), lidocaína en espray, cocaína en espray, aplicación local de gel de benzocaína, crema de lidocaína-prilocaína (crema EMLA) y neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS).
La mayoría de las comparaciones se limitaron a análisis de un solo ensayo y no tenían el poder estadístico necesario para detectar diferencias en las puntuaciones de dolor entre los tratamientos que pudieron o no haber estado presentes. No hubo diferencias en el alivio del dolor entre las mujeres que recibieron infiltración de anestésico local (lidocaína 2%; administrada como inyección paracervical o directa en el cuello uterino) y un placebo salino (diferencia de medias (DM) -13,74; IC del 95%: -34,32 a 6,83; dos ensayos; 130 mujeres; evidencia de baja calidad). Sin embargo, cuando el anestésico local se combinó con un agente vasoconstrictor (un ensayo utilizó lidocaína más adrenalina mientras que el segundo ensayo utilizó prilocaína más felipresina), hubo menos dolor (en la escala analógica visual (EAV)) en comparación con ningún tratamiento (DM -23,73; IC del 95%: -37,53 a -9,93; dos ensayos; 95 mujeres; evidencia de baja calidad). Al comparar dos preparados de anestésico local combinados con vasoconstrictor, la prilocaína más la felipresina no difirió de la lidocaína más la adrenalina por su efecto en el control del dolor (DM -0,05; IC del 95%: -0,26 a 0,16; un ensayo; 200 mujeres). Aunque la media (± desviación estándar (DE)) de la puntuación de pérdida de sangre observada fue menor con la lidocaína más adrenalina (1,33 ± 1,05) en comparación con la prilocaína más felipresina (1,74 ± 0,98), la diferencia no fue clínica, ya que las puntuaciones generales en ambos grupos fueron bajas (DM 0,41; IC del 95%: 0,13 a 0,69; un ensayo; 200 mujeres). La inhalación de la mezcla de gases (isoflurano y desflurano) además de la inyección cervical estándar con prilocaína más felipresina dio lugar a menos dolor durante el procedimiento de escisión con asa diatérmica de la zona de transformación (LLETZ, por sus siglas in ingles). La lidocaína más ornipresina dio lugar a una menor pérdida de sangre medida (DM -8,75 ml; IC del 95%: -10,43 a -7,07; un ensayo; 100 mujeres) y a una duración más corta del tratamiento (DM -7,72 minutos; IC del 95%: -8,49 a -6,95; un ensayo; 100 mujeres) que la infiltración cervical con lidocaína sola. La solución amortiguadora (tampón de bicarbonato de sodio mezclado con lidocaína más adrenalina) no fue superior a la solución no amortiguadora de lidocaína más adrenalina para aliviar el dolor durante el procedimiento (DM -8,00; IC del 95%: -17,57 a 1,57; 1 ensayo; 52 mujeres).
Un metanálisis no encontró diferencias en el dolor con el uso de la EAV entre las mujeres que recibieron analgésicos orales y las mujeres que recibieron placebo (DM -3,51; IC del 95%: -10,03 a 3,01; dos ensayos; 129 mujeres; evidencia de baja calidad).
El espray de cocaína se asoció con menos dolor (DM -28,00; IC del 95%: -37,86 a -18,14; un ensayo; 50 mujeres) y pérdida de sangre (DM 0,04; IC del 95%: 0 a 0,70; un ensayo; 50 mujeres) que el placebo.
Ninguno de los ensayos informó sobre eventos adversos graves y la mayoría de los ensayos tuvieron un riesgo moderado o alto de sesgo (13 ensayos).
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