¿Cuál es el problema?
¿La cardiotocografía (CTG) continua para monitorizar electrónicamente los latidos cardíacos y el bienestar de los recién nacidos durante el parto es mejor que la escucha intermitente para identificar los problemas?
¿Por qué es esto importante?
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es una manera de comprobar el bienestar durante parto. La escucha y los registros de las pulsaciones del feto tienen el objetivo de identificar a los bebés con insuficiencia de oxígeno y que podrían beneficiarse de un parto temprano con cesárea o parto vaginal instrumentado.
La frecuencia cardíaca fetal se puede monitorizar de forma intermitente mediante un dispositivo especial con forma de trompeta o un dispositivo Doppler manual. También es posible verificar de forma continua la frecuencia cardíaca mediante una máquina de CTG. La CTG continua produce una cinta de papel con el registro de la frecuencia cardíaca del feto y las contracciones de parto de la madre. Aunque la CTG continua proporciona un registro escrito, las madres no pueden moverse libremente durante el parto, cambiar de posición fácilmente ni utilizar una piscina de parto para ayudar con la comodidad y el control durante el parto. También significa que algunos recursos tienden a centrarse en la necesidad de interpretar constantemente la CTG y no en las necesidades de la paciente de parto.
¿Qué pruebas se encontraron?
Se realizaron búsquedas de pruebas hasta el 30 de noviembre de 2016, pero no se encontraron estudios nuevos para esta actualización. Esta revisión incluye 12 ensayos que compararon la monitorización con CTG continua con la escucha intermitente, y un ensayo comparó la CTG continua con CTG intermitente. Los ensayos incluyeron a 37 000 mujeres en total. Ningún ensayo comparó la CTG continua con ninguna monitorización. La mayoría de los estudios se realizaron antes de 1994 y, aparte de dos, no fueron de alta calidad. La revisión se basó en un ensayo grande bien realizado de 1985 con casi 13 000 mujeres que recibieron atención directa durante todo el trabajo de parto. Las membranas maternas se rompieron artificialmente lo antes posible y en cerca de una cuarta parte de las pacientes se utilizó oxitocina para la estimular las contracciones.
En general, no hubo diferencias en el número de neonatos que murieron durante o poco después del parto (cerca de uno cada 300) (evidencia de calidad baja). Las convulsiones en los recién nacidos fueron muy poco frecuentes (cerca de una cada 500 nacimientos) (evidencia de calidad moderada) pero ocurrieron con menor frecuencia cuando se utilizó la CTG continua para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal. No hubo diferencias en la tasa de parálisis cerebral (evidencia de calidad baja); sin embargo, no se han evaluado completamente otros posibles efectos a largo plazo y es necesario realizar estudios adicionales. La monitorización continua se asoció con un aumento significativo de partos por cesárea (evidencia de calidad baja) y partos vaginales instrumentados (evidencia de calidad baja). Aunque ambos procedimientos conllevan riesgos para las madres, no se evaluaron en los estudios incluidos.
No hubo diferencias entre los grupos en el número de acidosis de la sangre del cordón umbilical (evidencia de muy baja calidad), ni en las mujeres que utilizaron cualquier fármaco para el alivio del dolor (evidencia de baja calidad).
En comparación con la CTG intermitente, la CTG continua no supuso ninguna diferencia en cuántas mujeres recibieron cesáreas o partos instrumentales. Hubo menos acidosis de la sangre del cordón umbilical en mujeres con CTG intermitente, pero este resultado pudo haberse debido al azar.
¿Qué significa esto?
La mayoría de los estudios se realizaron hace muchos años y mostraron beneficios y problemas con ambos métodos de monitorización del bienestar del recién nacido durante el parto. La CTG continua se asoció con menos ataques para los recién nacidos, aunque no hubo diferencias en la parálisis cerebral; ambos fueron eventos poco frecuentes. Sin embargo, la CTG continua se asoció con un aumento de las cesáreas y los partos vaginales instrumentados, los cuales comportan riesgos para la madre. La CTG continua también dificulta el movimiento y el cambio de posición durante el parto y las mujeres no pueden utilizar una piscina de parto. Esto puede tener un impacto en las estrategias de afrontamiento de las mujeres. Las mujeres y sus médicos deben comentar las necesidades y deseos individuales de la mujer sobre el seguimiento del bienestar del bebé durante el trabajo de parto.
Las investigaciones futuras deben centrarse en los eventos que ocurren durante el embarazo y el trabajo de parto y que podrían ser la causa de problemas a largo plazo para el recién nacido.
La CTG durante el trabajo de parto se asocia con una reducción de las tasas de crisis convulsivas neonatales, pero no hubo diferencias claras en la parálisis cerebral, la mortalidad infantil ni otras medidas estándar de bienestar neonatal. Sin embargo, la CTG continua se asoció con un aumento de las cesáreas y los partos vaginales instrumentados. El desafío es cómo expresar estos resultados a las pacientes para permitirles tomar una decisión informada, sin comprometer la normalidad del trabajo de parto.
La cuestión sigue siendo si los ensayos aleatorios futuros deben medir la eficacia (el valor intrínseco de la CTG continua para intentar prevenir los resultados neonatales adversos en condiciones clínicas óptimas) o la efectividad (el efecto de esta técnica en la práctica clínica habitual).
Junto con la necesidad de realizar estudios adicionales sobre los efectos a largo plazo de los partos quirúrgicos en mujeres y recién nacidos, queda mucho por aprender acerca de la causalidad y los posibles vínculos entre los eventos prenatales o intraparto, las convulsiones neonatales y los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo, al tiempo que se consideran los cambios en la práctica clínica a lo largo de los años intermedios (apoyo individualizado durante el trabajo de parto, tasas de cesárea). El gran número de recién nacidos asignados al azar a los ensayos en esta revisión han alcanzado la edad adulta y podrían proporcionar una oportunidad única para aclarar si una reducción de las convulsiones neonatales es algo intrascendente que no debería influir en gran medida en las elecciones de las mujeres y los médicos, o si la reducción de las convulsiones conduce a beneficios a largo plazo para los recién nacidos. Definir resultados neurológicos y conductuales significativos que puedan medirse en grandes cohortes de adultos jóvenes plantea enormes desafíos. Sin embargo, es importante recopilar datos de estas mujeres y estos recién nacidos mientras aún existan historiales médicos, cuando sea posible, describir la movilidad y las posiciones de las mujeres durante el trabajo de parto y el parto, y aclarar si esto podría tener un impacto en los resultados. La investigación también debe abordar la posible contribución de la posición en decúbito a los resultados adversos para los recién nacidos y evaluar si el uso de la movilidad y las posiciones puede reducir aún más la baja incidencia de convulsiones neonatales y mejorar los resultados psicológicos para las mujeres.
La cardiotocografía (TG) registra los cambios en la frecuencia cardíaca fetal y su relación temporal con las contracciones uterinas. El objetivo es identificar a los fetos que pueden presentar una insuficiencia de oxígeno (hipoxia) para guiar evaluaciones adicionales del bienestar fetal o determinar si el feto debe ser extraído mediante cesárea o parto vaginal instrumentado. Ésta es una actualización de una revisión publicada previamente en 2013, 2006 y 2001.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la cardiotocografía continua utilizada como un método de monitorización del bienestar fetal durante el trabajo de parto.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (30 de noviembre de 2016) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyan una comparación de la cardiotocografía continua (con y sin toma de muestra de sangre fetal) con ninguna monitorización fetal, auscultación intermitente o cardiotocografía intermitente.
Dos revisores de forma independiente evaluaron la elegibilidad y la calidad de los estudios y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Se verificó la exactitud de los datos.
Esta revisión incluyó 13 ensayos que incluyeron a más de 37 000 mujeres. No se incluyeron nuevos estudios en esta actualización.
Un ensayo (4044 mujeres) comparó la CTG continua con la CTG intermitente, todos los demás ensayos compararon la CTG continua con la auscultación intermitente. No se encontraron datos que compararan ninguna monitorización fetal con la CTG continua. En general, la calidad metodológica fue mixta. Todos los estudios incluidos tuvieron un riesgo alto de sesgo de realización, un riesgo alto o incierto de sesgo de detección y un riesgo incierto de sesgo de informe. Tan solo dos ensayos fueron considerados con calidad metodológica alta.
Comparada con la auscultación intermitente, la cardiotocografía continua no mostró mejorías significativas en la tasa de mortalidad perinatal general (cociente de riesgos [CR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,23; n = 33 513; 11 ensayos, evidencia de calidad baja), pero se asoció con una reducción a la mitad de las tasas de crisis convulsivas neonatales (CR 0,50; IC del 95%: 0,31 a 0,80; n = 32 386; nueve ensayos, evidencia de calidad moderada). No hubo diferencias en las tasas de parálisis cerebral (CR 1,75; IC del 95%: 0,84 a 3,63; n = 13 252; dos ensayos, evidencia de calidad baja). Hubo un aumento de las cesáreas asociado con la CTG continua (CR 1,63; IC del 95%: 1,29 a 2,07; n = 18 861; 11 ensayos, evidencia de calidad baja). Además, fue más probable que las pacientes tuvieran un parto vaginal instrumentado (CR 1,15; IC del 95%: 1,01 a 1,33; n = 18 615; diez ensayos, evidencia de calidad baja). No hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de acidosis de la sangre del cordón umbilical (CR 0,92, IC del 95%: 0,27 a 3,11, N = 2494, dos ensayos,evidencia de muy baja calidad) ni en las mujeres que utilizaron cualquier fármaco analgésico (CR 0,98, IC del 95%: 0,88 a 1,09, N = 1677, tres ensayos, evidencia de baja calidad).
En comparación con la CTG intermitente, la CTG continua no supuso ninguna diferencia en las tasas de cesárea (CR 1,29; IC del 95%: 0,84 a1,97, N = 4044, un ensayo) ni de partos instrumentados (CR 1,16; IC del 95%:0,92 a 1,46, N = 4044, un ensayo). Se observó menos acidosis de la sangre del cordón umbilical en mujeres con CTG intermitente, pero este resultado pudo haberse debido al azar (CR 1,43; IC del 95%:0,95 a 2,14, N = 4044, un ensayo).
Los datos de los subgrupos de embarazos prematuros de bajo riesgo, alto riesgo y ensayos de calidad alta fueron compatibles con los resultados generales. El acceso a la toma de muestra de sangre fetal no pareció influir en las diferencias en cuanto a las crisis convulsivas neonatales, ni en otros resultados.
La evidencia se evaluó mediante GRADE. La mayoría de los resultados se calificaron como evidencia de baja calidad (tasas de muerte perinatal, parálisis cerebral, cesárea, partos vaginales instrumentales y cualquier analgesia farmacológica) y se redujeron por las limitaciones en el diseño, la inconsistencia y la imprecisión de los resultados. Los resultados restantes se redujeron a calidad moderada (convulsiones neonatales) y muy baja calidad (acidosis de la sangre del cordón umbilical) debido a preocupaciones similares sobre las limitaciones en el diseño, la inconsistencia y la imprecisión.
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