Retiro de la asistencia respiratoria mecánica mediante apoyo de presión o tubo en T para una prueba respiratoria espontánea

Los pacientes con enfermedades pulmonares graves, como insuficiencia respiratoria aguda, pueden requerir asistencia respiratoria mecánica invasiva a través de un tubo endotraqueal o una traqueostomía hasta que la enfermedad subyacente se trate o se estabilice. Sin embargo, la interrupción temprana o el retraso en el retiro de la asistencia respiratoria mecánica puede provocar complicaciones que pueden retrasar el retiro de la asistencia respiratoria mecánica de los pacientes y prolongar la estancia hospitalaria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el hospital. Estudios y revisiones sistemáticas previos indican que se debe implementar un protocolo de retiro para hacer evaluaciones diarias de los pacientes que pueden estar preparados para el retiro de la asistencia respiratoria mecánica. La capacidad de respirar espontáneamente se puede evaluar con una prueba de respiración espontánea mediante un tubo en T (una pieza en forma de T) o al reducir la presión aplicada en las vías respiratorias para proporcionar bajos niveles de apoyo de presión (AP) (5 a 10 cm H2O). Después de la extracción del tubo endotraqueal (extubación) los pacientes se vigilan durante 48 horas. Si durante este período no es necesario reintroducir la asistencia respiratoria, se considera que el retiro ha sido exitoso. Para esta revisión sistemática Cochrane se efectuaron búsquedas en bases de datos de bibliografía médica hasta junio de 2012 y se incluyeron nueve estudios con 1208 pacientes adultos que habían recibido asistencia respiratoria mecánica invasiva durante al menos 24 horas. Los ensayos compararon el apoyo de presión (AP) y el uso de un tubo en T (622 pacientes asignados al azar a AP y 586 asignados al azar al tubo en T). No hubo pruebas claras para confirmar que el AP fue superior al tubo en T con respecto al retiro exitoso, la necesidad de reintubación, la mortalidad en la UCI y otros factores que incluyen la duración de la estancia en la unidad de retiro a largo plazo (URLP), la neumonía y un índice respiratorio poco profundo rápido. Entre los pacientes que recibieron AP, un mayor número de pacientes tuvo una prueba respiratoria espontánea exitosa y se les retiró el tubo de las vías respiratorias. Para los resultados frecuencia respiratoria y volumen tidal el AP fue superior a utilizar un tubo en T en dos ensayos. Tres estudios informaron que la duración del retiro fue más corta con AP, y en un estudio en el que los pacientes se asignaron al tubo en T el tiempo de retiro fue más corto. Debido a las limitaciones en el diseño de los estudios y la falta de precisión en las estimaciones del efecto la calidad de las pruebas se ha calificado como baja. La búsqueda se repitió en diciembre de 2013. Cuando se actualice la revisión se analizará cualquier estudio de interés.

Conclusiones de los autores: 

Hasta la fecha generalmente se han encontrado pruebas de calidad baja de estudios que compararon la ventilación con apoyo de presión (VAP) y con un tubo en T. Los efectos sobre el retiro exitoso, la mortalidad en la UCI, la reintubación, la duración de la estancia hospitalaria en la UCI y en la unidad de retiro a largo plazo (URLP) y la neumonía no fueron precisos. Sin embargo, la VAP fue más eficaz que un tubo en T para el éxito de las pruebas respiratorias espontáneas (PRE) entre los pacientes con retiro sencillo. Según los resultados de ensayos individuales, tres estudios presentaron una duración más corta del retiro en el grupo al que se le realizó una PRE con AP; sin embargo, un cuarto estudio encontró una duración más corta del retiro con un tubo en T.

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Antecedentes: 

La asistencia respiratoria mecánica es importante en el cuidado de los pacientes con enfermedades críticas. Las complicaciones clínicas, el aumento de la mortalidad y los altos costes de la atención sanitaria están asociados con la asistencia respiratoria prolongada o la interrupción prematura de la asistencia respiratoria mecánica. El retiro hace referencia al proceso de retirar gradual o repentinamente la asistencia respiratoria mecánica. El proceso de retiro comienza después de la resolución parcial o completa de la fisiopatología subyacente que provocó la insuficiencia respiratoria y finaliza con el retiro exitoso (extubación con éxito en pacientes intubados o retiro permanente de la asistencia respiratoria en pacientes con traqueostomía).

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de dos estrategias, respiración con apoyo de presión y tubo en T, para el retiro de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria que requirieron asistencia respiratoria mecánica invasiva durante al menos 24 horas, con la medición del éxito del retiro y otros resultados clínicamente importantes.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 6); MEDLINE (vía PubMed) (1966 hasta junio de 2012); EMBASE (enero 1980 hasta junio de 2012); LILACS (1986 hasta junio de 2012); CINAHL (1982 hasta junio de 2012); SciELO (desde 1997 hasta agosto de 2012); depósito de tesis de CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) (http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/) (agosto 2012); y en Current Controlled Trials (agosto de 2012).

La búsqueda se repitió en diciembre de 2013. Cuando se actualice la revisión se analizará cualquier estudio de interés.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un tubo en T con el apoyo de presión (AP) para la realización de pruebas respiratorias espontáneas y como métodos de retiro gradual de pacientes adultos con insuficiencia respiratoria de diversas etiologías que recibieron asistencia respiratoria mecánica invasiva durante al menos 24 horas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos. Se realizaron metanálisis con el modelo de efectos aleatorios para nueve resultados. Para calcular el efecto del tratamiento se utilizaron el riesgo relativo (RR) y la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve ECA con 1208 pacientes; 622 pacientes se asignaron al azar a una prueba respiratoria espontánea (PRE) con AP y 586 a una PRE con tubo en T. Los estudios se clasificaron en tres categorías de retiro: sencillo, difícil y prolongado. Cuatro estudios colocaron a los pacientes en dos categorías de retiro. La ventilación con apoyo de presión (VAP) y un tubo en T se utilizaron directamente como PRE en cuatro estudios (844 pacientes, 69,9% de la muestra). En 186 pacientes (15,4%) ambas intervenciones se utilizaron junto con el retiro gradual de la asistencia respiratoria mecánica; el AP se redujo gradualmente, dos veces al día, hasta que fue mínimo y los períodos con un tubo en T se aumentaron gradualmente a dos y ocho horas en los pacientes con un retiro difícil y prolongado. En dos estudios (14,7% de pacientes) el AP se disminuyó hasta 2 a 4 cm H2O y 3 a 5 cm H2O según los parámetros ventilatorios hasta que se alcanzaron niveles mínimos de AP. El AP luego se comparó para la prueba con el tubo en T (TT).

Se identificaron 33 resultados diferentes informados en los estudios incluidos; se consideraron 14 y se realizaron metanálisis de 9. Con respecto a la secuencia de generación de la asignación, la ocultación de la asignación, el informe selectivo y el sesgo de desgaste, ningún estudio presentó alto riesgo de sesgo. No se encontraron pruebas clara de una diferencia entre AP y TT para retiro exitoso (RR 1,07; IC del 95%: 0,97 a 1,17; nueve estudios, pruebas de calidad baja), mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (RR 0,81; IC del 95%: 0,53 a 1,23; cinco estudios, pruebas de calidad baja), reintubación (RR 0,92; IC del 95%: 0,66 a 1,26; siete estudios, pruebas de calidad baja), duración de la estancia hospitalaria en la UCI y en la unidad de retiro a largo plazo (URLP) (DM -7,08 días; IC del 95%: -16,26 a 2,1; dos estudios, pruebas de calidad baja) y neumonía (RR 0,67; IC del 95%: 0,08 a 5,85; dos estudios, pruebas de calidad baja). El AP fue significativamente superior al TT para el éxito de las PRE (RR 1,09; IC del 95%: 1,02 a 1,17; cuatro estudios, pruebas de calidad moderada). Cuatro estudios informaron sobre la duración del retiro, pero no fue posible combinar los datos de los estudios debido a las diferencias en cómo los estudios presentaron los datos. Un estudio tuvo alto riesgo de otros sesgos y cuatro estudios tuvieron alto riesgo de sesgo de detección. Tres estudios informaron que la duración del retiro fue más corta con AP, y en un estudio la duración fue más corta en los pacientes con un TT.

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