Terapia hormonal adyuvante y neoadyuvante para el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado

El tratamiento del cáncer de próstata en estadios iniciales es una de las áreas más polémicas en medicina oncológica, donde la cirugía, la radioterapia, la terapia hormonal principal (lograda a través de fármacos o mediante la extracción quirúrgica de los testículos: orquidectomía) y la conducta expectante son formas aceptables del tratamiento inicial. La toma de decisiones con respecto al tratamiento se basa a menudo en las preferencias de los pacientes y los proveedores, que tienen en cuenta los riesgos y los beneficios de las terapias y la progresión de la enfermedad. Como las hormonas sexuales masculinas provocan en parte el cáncer de próstata, el uso de la terapia hormonal para reducir el nivel de las hormonas masculinas en la circulación es un método potencialmente muy útil para tratar todos los estadios de esta enfermedad. Recientemente han aumentado las investigaciones sobre el uso de dicha terapia hormonal en combinación con cirugía y radioterapia. Esta revisión sistemática combina los resultados de todos los ensayos importantes que investigaron la función de las hormonas en combinación con cirugía y radioterapia para el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado.

Los resultados de esta revisión indican que la terapia hormonal neoadyuvante administrada de tres a seis meses antes del tratamiento curativo principal (radioterapia radical, prostatectomía radical) no ha producido hasta el momento una mejoría detectable en la supervivencia global o la supervivencia asociada a la enfermedad. Sin embargo, se observó una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad (aproximadamente del 90%) cuando se administró antes de la radioterapia. La terapia hormonal neoadyuvante antes de la prostatectomía radical también mejoró significativamente las variables patológicas asociadas con un pronóstico deficiente, como la tasa de borde quirúrgico positivo y la proporción de pacientes con ganglios linfáticos positivos. La terapia hormonal adyuvante después de prostatectomía no cambió la supervivencia global o la asociada a la enfermedad, comparada con prostatectomía sola. Sin embargo, la terapia adyuvante después de la radioterapia mejoró significativamente la supervivencia global y la asociada a la enfermedad hasta diez años después del tratamiento. La supervivencia libre de enfermedad también mejoró significativamente a los diez años. La terapia hormonal se asocia con varios efectos secundarios, incluidos el sofoco y la ginecomastia. La decisión de utilizar estos agentes se debe tomar después de una discusión completa entre el paciente y el médico con respecto al riesgo de la enfermedad del paciente, los beneficios del uso de hormonas adicionales y los efectos secundarios de la terapia hormonal.

Conclusiones de los autores: 

La terapia hormonal combinada con prostatectomía o con radioterapia se asocia con beneficios clínicos significativos en pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado. Se puede lograr un control local significativo cuando se administra antes de la prostatectomía o de la radioterapia, lo que puede mejorar la calidad de vida del paciente. Cuando se administra como adyuvante a estas terapias principales, la terapia hormonal no sólo proporciona un método para el control local, sino que también hay pruebas de una ventaja significativa para la supervivencia. Sin embargo, la terapia hormonal se asocia con efectos secundarios significativos como sofocos y ginecomastia, así como implicaciones de costos. Por lo tanto, la decisión de utilizar la terapia hormonal se debe tomar a nivel local, entre el paciente, el médico y el auditor, y se deben tener en cuenta los beneficios clínicos, la toxicidad y el costo. Se necesitan más investigaciones para guiar la elección, la duración y el esquema de la terapia de deprivación hormonal y la repercusión de la terapia hormonal a largo plazo, con respecto a la toxicidad y a la calidad de vida del paciente.

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Antecedentes: 

La terapia hormonal para el cáncer de próstata temprano ha demostrado una mejoría en las variables clínicas y patológicas, pero la mejoría de la supervivencia global no ha sido constante. Se realizó una revisión sistemática de la terapia hormonal adyuvante y neoadyuvante combinada con la intervención quirúrgica o radioterapia para el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado.

Objetivos: 

El objetivo fue realizar una revisión sistemática y, de ser posible, un metanálisis de la terapia hormonal adyuvante y neoadyuvante para el cáncer de próstata localizado y localmente avanzado.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorios pertinentes en MEDLINE (1966 a 2006), EMBASE, The Cochrane Library, el Science Citation Index, LILACS y SIGLE. También se realizaron búsquedas manuales de las publicaciones apropiadas.

Criterios de selección: 

En esta revisión, se incluyeron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de pacientes con cáncer de próstata localizado y localmente avanzado, es decir, etapas T1 - T4, cualquier N, M0, que compararon la deprivación hormonal adyuvante o neoadyuvante en combinación con un tratamiento principal (radioterapia radical o prostatectomía radical) versus tratamiento principal solo.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos de los estudios elegibles y se evaluó su calidad; se incluyó información sobre el diseño del estudio, los participantes, las intervenciones y los resultados. Los datos comparables para el metanálisis se agruparon según el principio de intención de tratar (intention-to treat).

Resultados principales

Los hombres con cáncer de próstata presentan diferentes resultados clínicos basados en el riesgo (T1 - T2, T3 - T4, niveles de APE y puntuación de Gleason). Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no presentaron los resultados por grupos de riesgo; por lo que no fue posible realizar un análisis de subgrupos.

La terapia hormonal neoadyuvante antes de la prostatectomía no mejoró la supervivencia global (OR 1,11; IC del 95%: 0,67 a 1,85; P = 0,69). Sin embargo, se observó una reducción significativa de la tasa de borde quirúrgico positivo (OR 0,34; IC del 95%: 0,27 a 0,42; P

En un estudio, las hormonas neoadyuvantes antes de la radioterapia mejoraron significativamente la supervivencia global para los pacientes clasificados de 2 a 6 según Gleason; aunque en dos estudios no se observó mejoría en la supervivencia asociada a la enfermedad (OR 0,99; IC del 95%: 0,75 a 1,32; P = 0,97). Sin embargo, hubo una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad clínica (OR 1,86; IC del 95%: 1,93 a 2,40; P

La deprivación androgénica adyuvante posterior a la prostatectomía no mejoró significativamente la supervivencia global a los cinco años (OR 1,50; IC del 95%: 0,79 a 2,85; P = 0,2); aunque un estudio informó una ventaja significativa de la supervivencia asociada a la enfermedad con la terapia adyuvante (P = 0,001). Además, se observó una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años (OR 3,73; IC del 95%: 2,30 a 6,03; P

La terapia adyuvante posterior a la radioterapia produjo un beneficio significativo evidente para la supervivencia global a los cinco (OR 1,46; IC del 95%: 1,17 a 1,83; P = 0,0009) y a los diez años (OR 1,44; IC del 95%: 1,13 a 1,84; P = 0,003); aunque hubo heterogeneidad significativa (P = 0,09 y P = 0,07; respectivamente). También hubo una mejoría significativa en la supervivencia asociada a la enfermedad (OR 2,10; IC del 95%: 1,53 a 2,88; P = 0,00001) y en la supervivencia libre de enfermedad (OR 2,53; IC del 95%: 2,05 a 3,12; P

Conclusiones de los autores

La terapia hormonal combinada con prostatectomía o con radioterapia se asocia con beneficios clínicos significativos en pacientes con cáncer de próstata local o localmente avanzado. Se puede lograr un control local significativo cuando se administra antes de la prostatectomía o de la radioterapia, lo que puede mejorar la calidad de vida del paciente. Cuando se administra como adyuvante a estas terapias principales, la terapia hormonal no sólo proporciona un método para el control local, sino que también hay pruebas de una ventaja significativa para la supervivencia. Sin embargo, la terapia hormonal se asocia con efectos secundarios significativos como sofocos y ginecomastia, así como implicaciones de costos. Por lo tanto, la decisión de utilizar la terapia hormonal se debe tomar a nivel local, entre el paciente, el médico y el auditor, y se deben tener en cuenta los beneficios clínicos, la toxicidad y el costo. Se necesitan más investigaciones para guiar la elección, la duración y el esquema de la terapia de deprivación hormonal y la repercusión de la terapia hormonal a largo plazo, con respecto a la toxicidad y a la calidad de vida del paciente.

Esta revisión debería citarse como:Kumar S, Shelley M, Harrison C, Coles B, Wilt TJ, Mason MDLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Los hombres con cáncer de próstata presentan diferentes resultados clínicos basados en el riesgo (T1 - T2, T3 - T4, niveles de APE y puntuación de Gleason). Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión no presentaron los resultados por grupos de riesgo; por lo que no fue posible realizar un análisis de subgrupos.

La terapia hormonal neoadyuvante antes de la prostatectomía no mejoró la supervivencia global (OR 1,11; IC del 95%: 0,67 a 1,85; P = 0,69). Sin embargo, se observó una reducción significativa de la tasa de borde quirúrgico positivo (OR 0,34; IC del 95%: 0,27 a 0,42; P

En un estudio, las hormonas neoadyuvantes antes de la radioterapia mejoraron significativamente la supervivencia global para los pacientes clasificados de 2 a 6 según Gleason; aunque en dos estudios no se observó mejoría en la supervivencia asociada a la enfermedad (OR 0,99; IC del 95%: 0,75 a 1,32; P = 0,97). Sin embargo, hubo una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad clínica (OR 1,86; IC del 95%: 1,93 a 2,40; P

La deprivación androgénica adyuvante posterior a la prostatectomía no mejoró significativamente la supervivencia global a los cinco años (OR 1,50; IC del 95%: 0,79 a 2,85; P = 0,2); aunque un estudio informó una ventaja significativa de la supervivencia asociada a la enfermedad con la terapia adyuvante (P = 0,001). Además, se observó una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años (OR 3,73; IC del 95%: 2,30 a 6,03; P

La terapia adyuvante posterior a la radioterapia produjo un beneficio significativo evidente para la supervivencia global a los cinco (OR 1,46; IC del 95%: 1,17 a 1,83; P = 0,0009) y a los diez años (OR 1,44; IC del 95%: 1,13 a 1,84; P = 0,003); aunque hubo heterogeneidad significativa (P = 0,09 y P = 0,07; respectivamente). También hubo una mejoría significativa en la supervivencia asociada a la enfermedad (OR 2,10; IC del 95%: 1,53 a 2,88; P = 0,00001) y en la supervivencia libre de enfermedad (OR 2,53; IC del 95%: 2,05 a 3,12; P

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