Esteroides intravítreos para el edema macular en la diabetes

Esteroides intravítreos para el edema macular en personas con diabetes

El edema macular, inflamación del centro de la retina (la parte del ojo responsable de la visión más aguda), es una causa importante de visión deficiente en pacientes con diabetes. Se aconsejan nuevas formas de tratamiento porque el tratamiento actual, incluida la fotocoagulación láser, no controla todos los casos del edema macular diabético (EMD) y porque el tratamiento láser puede destruir el tejido retiniano normal. Los esteroides intraoculares en forma de inyección de acetato de triamcinolona intravítrea (IIAT) e implantación quirúrgica del acetónido de fluocinolona (IAF) o el sistema de administración de fármacos de dexametasona (DDS) son nuevas terapias prometedoras. Esta revisión sistemática incluyó siete ensayos clínicos aleatorios que incluían 632 ojos de cinco países que evaluaron la efectividad y la seguridad de los esteroides intravítreos para tratar el EMD. Dos ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, uno tuvo riesgo medio de sesgo, dos tuvieron alto riesgo de sesgo y los dos restantes tuvieron riesgo de sesgo poco claro. En esta revisión sistemática, el predominio de los datos sugiere un efecto beneficioso de IIAT. La mejoría promedio en la agudeza visual fue de 7,5 cartas más (-0,15 LogMAR; IC del 95%: -0,21 a -0,09) en los ojos tratados con IIAT que en los ojos tratados con otras terapias tres meses (basado en tres ensayos), 11,5 cartas más (-0,23 LogMAR; IC del 95%: -0,33 a -0,13) a seis meses (dos ensayos), 14,5 cartas más (-0,29 LogMAR; IC del 95%: -0,47 a -0,11) a nueve meses (un ensayo) y 5,7 cartas más (-0,11 LogMAR; IC del 95%: -0,20 a -0,03) a 24 meses (un ensayo). También se informaron mejores resultados clínicos en IAF y ensayos de DDS de dexametasona. Elevación de la presión intraocular y evolución de catarata ocurren tanto en ojos tratados con IIAT e implantes pero parecen controlables.

Conclusiones de los autores: 

Los ECAs incluidos en esta revisión sugieren que los esteroides colocados dentro del ojo por inyección intravítrea o implantación quirúrgica pueden mejorar los resultados visuales en los ojos con EMD persistente o refractario. Ya que los estudios en este informe se centraron en EMD crónico o refractario, la pregunta surge en relación a si el tratamiento de esteroides intravítreos podría ser de valor en otros estadios de EMD, especialmente en los estadios más tempranos o como tratamiento independiente o en combinación con otras terapias, como la fotocoagulación láser.

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Antecedentes: 

El edema macular es secundario a la pérdida de los capilares retinianos enfermos y es una causa importante de la deficiencia en la agudeza visual central en pacientes con retinopatía diabética.

Objetivos: 

Esta revisión evaluó la efectividad y la seguridad de los esteroides intraoculares para tratar el edema macular diabético (EMD).

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE en junio 2007, listas de referencias, Science Citation Index y resúmenes de congresos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que evaluaran cualquier forma de esteroides intravítreos para tratar el EMD.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la elegibilidad, la calidad metodológica y extrajeron los datos. Se realizaron metanálisis cuando fue apropiado.

Resultados principales

Se incluyeron siete estudios que involucraban 632 pacientes. Cuatro examinaron la efectividad de la inyección intravítrea de acetato de triamcinolona (IIAT), tres examinaron la implantación de esteroides intravítreos (implante de acetónido de fluocinolona [IAF] o sistema de administración de fármacos de dexametasona [DDS]). Dos ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, uno tuvo riesgo medio de sesgo, dos tuvieron alto riesgo de sesgo y los dos restantes tuvieron riesgo de sesgo poco claro.
El predominio de los datos sugiere un efecto beneficioso de la IIAT. Comparó IIAT con controles, la diferencia media en la agudeza visual fue -0,15 LogMAR (IC del 95%: -0,21 a -0,09) a 3 meses (se basó en tres ensayos), -0,23 LogMAR (IC del 95%: -0,33 a -0,13) a 6 meses (dos ensayos), -0,29 LogMAR (IC del 95%: -0,47 a -0,11) a 9 meses (un ensayo) , y -0,11 LogMAR (IC del 95%: -0,20 a -0,03) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de IIAT. El riesgo relativo (RR) para la mejoría de una o más líneas en la agudeza visual fue de 2,85 (IC del 95%: 1,59 a 5,10) a 3 meses (dos ensayos), 1,25 (IC del 95%: 0,66 a 2,38) a 6 meses (un ensayo) y 2,17 (IC del 95%: 1,15 a 4,11) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de la IIAT. No se encontraron pruebas de mejoría en tres o más líneas en la agudeza visual. La diferencia de medias en el espesor retiniano fue de -131,97 um (IC del 95%: -169,08 a -94,86) a 3 meses (dos ensayos), -135,00 um (IC del 95%: -194,50 a -75,50) a 6 meses (un ensayo), -133,00 um (IC del 95%: -199,86 a -66,14) a 9 meses (un ensayo) y -59,00 um (IC del 95%: -103,50 a -14,50) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de IIAT. El RR para una resolución de edema macular de al menos un grado fue de 5,15 (IC del 95%: 2,23 a 11,88) a 3 meses a favor de la IIAT (un ensayo).
Dos ensayos informaron mejoras en el resultado clínico cuando se comparó el IAF con la atención estándar. El efecto beneficioso también se observó en un ensayo de DDS de dexametasona.
Mayor presión intraocular y formación de cataratas fueron los efectos secundarios que requirieron vigilancia y tratamiento.

Conclusiones de los autores

Los ECAs incluidos en esta revisión sugieren que los esteroides colocados dentro del ojo por inyección intravítrea o implantación quirúrgica pueden mejorar los resultados visuales en los ojos con EMD persistente o refractario. Ya que los estudios en este informe se centraron en EMD crónico o refractario, la pregunta surge en relación a si el tratamiento de esteroides intravítreos podría ser de valor en otros estadios de EMD, especialmente en los estadios más tempranos o como tratamiento independiente o en combinación con otras terapias, como la fotocoagulación láser.

Esta revisión debería citarse como:Grover D, Li TJ, Chong CCWLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios que involucraban 632 pacientes. Cuatro examinaron la efectividad de la inyección intravítrea de acetato de triamcinolona (IIAT), tres examinaron la implantación de esteroides intravítreos (implante de acetónido de fluocinolona [IAF] o sistema de administración de fármacos de dexametasona [DDS]). Dos ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, uno tuvo riesgo medio de sesgo, dos tuvieron alto riesgo de sesgo y los dos restantes tuvieron riesgo de sesgo poco claro.
El predominio de los datos sugiere un efecto beneficioso de la IIAT. Comparó IIAT con controles, la diferencia media en la agudeza visual fue -0,15 LogMAR (IC del 95%: -0,21 a -0,09) a 3 meses (se basó en tres ensayos), -0,23 LogMAR (IC del 95%: -0,33 a -0,13) a 6 meses (dos ensayos), -0,29 LogMAR (IC del 95%: -0,47 a -0,11) a 9 meses (un ensayo) , y -0,11 LogMAR (IC del 95%: -0,20 a -0,03) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de IIAT. El riesgo relativo (RR) para la mejoría de una o más líneas en la agudeza visual fue de 2,85 (IC del 95%: 1,59 a 5,10) a 3 meses (dos ensayos), 1,25 (IC del 95%: 0,66 a 2,38) a 6 meses (un ensayo) y 2,17 (IC del 95%: 1,15 a 4,11) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de la IIAT. No se encontraron pruebas de mejoría en tres o más líneas en la agudeza visual. La diferencia de medias en el espesor retiniano fue de -131,97 um (IC del 95%: -169,08 a -94,86) a 3 meses (dos ensayos), -135,00 um (IC del 95%: -194,50 a -75,50) a 6 meses (un ensayo), -133,00 um (IC del 95%: -199,86 a -66,14) a 9 meses (un ensayo) y -59,00 um (IC del 95%: -103,50 a -14,50) a 24 meses (un ensayo), todos a favor de IIAT. El RR para una resolución de edema macular de al menos un grado fue de 5,15 (IC del 95%: 2,23 a 11,88) a 3 meses a favor de la IIAT (un ensayo).
Dos ensayos informaron mejoras en el resultado clínico cuando se comparó el IAF con la atención estándar. El efecto beneficioso también se observó en un ensayo de DDS de dexametasona.
Mayor presión intraocular y formación de cataratas fueron los efectos secundarios que requirieron vigilancia y tratamiento.

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