Iridotomía periférica con láser para el glaucoma pigmentario

Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de la iridotomía láser periférica en comparación con otros tratamientos o ningún tratamiento en los pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria o glaucoma pigmentario?

Antecedentes
El glaucoma es una afección crónica del ojo asociada con pérdida de la visión con el transcurso del tiempo. Uno de los principales factores de riesgo del glaucoma es el aumento de la presión en el ojo, conocida como hipertensión ocular. En los ojos con síndrome de dispersión pigmentaria (SDP), las partículas del iris (parte coloreada del ojo) se separan del iris y se depositan en otras partes dentro del ojo. En ocasiones estas partículas bloquean el flujo del líquido fuera de la porción frontal del ojo, lo que provoca hipertensión ocular. El glaucoma pigmentario es una forma específica de glaucoma que se puede encontrar en los pacientes con SDP. Generalmente el tratamiento de primera línea es el tratamiento médico tópico; sin embargo, la iridotomía láser periférica se ha propuesto como un tratamiento alternativo.

La iridotomía periférica es un procedimiento que se realiza con láser. Se utiliza un haz de luz láser para quemar un orificio pequeño en el iris y crear una abertura para el movimiento libre del líquido dentro de la porción frontal del ojo. El objetivo de este procedimiento es reducir la presión dentro del ojo y disminuir así las probabilidades de glaucoma o pérdida de la visión. Sin embargo, no se conoce si la iridotomía periférica reduce el desarrollo o la evolución del glaucoma pigmentario en la práctica.

Detalles de los estudios
Se efectuaron búsquedas en diferentes bases de datos electrónicas para identificar los ensayos controlados aleatorios que evaluaran la efectividad de la iridotomía periférica en los pacientes con SDP o glaucoma pigmentario. Se incluyeron cinco ensayos con un total de 260 ojos de 195 participantes. Las búsquedas se actualizaron hasta el 2 de noviembre de 2015.

Resultados clave
No se encontraron efectos beneficiosos claros de la iridotomía láser periférica versus ningún láser en los ojos con SDP o glaucoma pigmentario con respecto a prevenir la pérdida del campo visual. Pruebas de muy baja calidad indican que la iridotomía láser puede ser más efectiva para disminuir la presión dentro del ojo en comparación con ninguna iridotomía láser por hasta diez años después del tratamiento. En estos ensayos se informaron pocos efectos adversos entre los participantes; los eventos adversos informados con más frecuencia fueron inflamación posoperatoria leve y catarata.

Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas se consideró muy baja debido al informe deficiente de los métodos de estudio, la información incompleta para el análisis significativo de los datos y la variación en los resultados evaluados entre los ensayos. En conclusión, las pruebas no son suficientes para apoyar el uso de la iridotomía periférica como tratamiento para el glaucoma pigmentario. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados para evaluar la efectividad y la seguridad de la iridotomía periférica para el SDP y el glaucoma pigmentario.

Conclusiones de los autores: 

No se encontraron pruebas suficientes de alta calidad sobre la efectividad de la iridotomía periférica para el glaucoma pigmentario o el síndrome de dispersión pigmentaria. Aunque los eventos adversos asociados con la iridotomía periférica pueden ser mínimos, no se han establecido los efectos a largo plazo sobre la función visual y otros resultados importantes para el paciente. Los estudios de investigación futuros sobre este tema se deben centrar en resultados que sean importantes para los pacientes y el momento óptimo del tratamiento en el proceso de la enfermedad (p.ej., síndrome de dispersión pigmentaria con PIO normal, síndrome de dispersión pigmentaria con hipertensión ocular establecida, glaucoma pigmentario).

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Antecedentes: 

El glaucoma es una neuropatía óptica crónica caracterizada por la muerte celular del ganglio retiniano que provoca daño a la cabeza del nervio óptico y a la capa de fibras neurorretinianas. El síndrome de dispersión pigmentaria se caracteriza por un trastorno estructural en el epitelio pigmentario del iris (la superficie posterior densamente pigmentada del iris) que da lugar a la dispersión pigmentaria y su depósito en diversas estructuras dentro del ojo. El glaucoma pigmentario es una forma específica de glaucoma de ángulo abierto encontrado en los pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria.

Generalmente el tratamiento de primera línea es el tratamiento médico tópico; sin embargo, la iridotomía láser periférica se ha propuesto como un tratamiento alternativo. La iridotomía láser periférica incluye la creación de una abertura en el tejido del iris para permitir el drenaje del líquido de la cámara posterior a la cámara anterior y viceversa. Igualar la presión dentro del ojo puede ayudar a aliviar la fricción que da lugar a la dispersión pigmentaria y prevenir el deterioro del campo visual. Sin embargo, no se conoce la efectividad de la iridotomía láser periférica para reducir el desarrollo o la progresión del glaucoma pigmentario.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la iridotomía láser periférica en comparación con otras intervenciones que incluyen medicación, trabeculoplastia y trabeculectomía o ningún tratamiento, para el síndrome de dispersión pigmentaria y el glaucoma pigmentario.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas incluyendo CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y sitios web de ensayos clínicos como (mRCT) y ClinicalTrials.gov. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 2 de noviembre de 2015.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la iridotomía láser periférica versus ningún tratamiento u otros tratamientos para el síndrome de dispersión pigmentaria y el glaucoma pigmentario.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar para las revisiones sistemáticas. Dos autores de la revisión analizaron de forma independiente la elegibilidad de los artículos, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. No se realizó un metanálisis debido a la variabilidad en el informe y los intervalos de seguimiento para los resultados primarios y secundarios de interés.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ECA (260 ojos de 195 participantes) que compararon iridotomía láser itrio-aluminio-granate (YAG) versus ninguna iridotomía láser. Tres ensayos incluyeron participantes con glaucoma pigmentario al inicio y dos ensayos reclutaron participantes con síndrome de dispersión pigmentaria. Solamente dos ensayos informaron el país del reclutamiento: uno - Italia, el otro - Reino Unido. En general, los ensayos se consideraron con riesgo alto o incierto de sesgo debido a los datos incompletos o faltantes y al informe selectivo de los resultados.

Los datos sobre los campos visuales estuvieron disponibles en uno de tres ensayos que incluyeron participantes con glaucoma pigmentario al inicio. Al seguimiento promedio de 28 meses, el riesgo de progresión del daño del campo visual no estuvo claro al comparar la iridotomía láser con ninguna iridotomía (cociente de riesgos [CR] 1,00; intervalo de confianza del 95% [IC del 95%]: 0,16 a 6,25; 32 ojos; pruebas de muy baja calidad). Los dos ensayos que reclutaron participantes con síndrome de dispersión pigmentaria al inicio informaron la proporción de participantes con aparición de cambios glaucomatosos del campo visual durante el período de estudio. A los tres años de seguimiento un ensayo informó que el cociente de riesgos para la conversión a glaucoma fue 2,72 (IC del 95%: 0,76 a 9,68; 42 ojos; pruebas de muy baja calidad). A los diez años de seguimiento, el otro ensayo informó que ningún ojo mostró progresión del campo visual.

Un ensayo informó el cambio medio en la presión intraocular (PIO) en los ojos con glaucoma pigmentario: A un promedio de nueve meses de seguimiento, la diferencia de medias en la PIO entre los grupos fue 2,69 mmHg menos en el grupo de iridotomía láser que en el grupo control (IC del 95%: -6,05 a 0,67; 14 ojos; pruebas de muy baja calidad). Este ensayo también informó el cambio medio en la profundidad de la cámara anterior a un promedio de nueve meses de seguimiento y no informó diferencias significativas entre los grupos (diferencia de medias 0,04 mm; IC del 95%: -0,07 a 0,15; 14 ojos; pruebas de muy baja calidad). Ningún otro ensayo informó el cambio medio en la profundidad de la cámara anterior. Dos ensayos informaron mayores aplanamientos de la configuración iridiana en el grupo de iridotomía láser que en el grupo control entre los ojos con glaucoma pigmentario; Sin embargo, los investigadores proporcionaron datos insuficientes para el análisis. Ningún ensayo informó datos relacionados con los resultados agudeza visual media, gránulos de melanina en el humor acuoso, costos o calidad de vida.

Dos ensayos evaluaron la necesidad de tratamiento adicional para el control de la PIO. Un ensayo que reclutó participantes con glaucoma pigmentario informó que más ojos del grupo de iridotomía láser requirieron tratamiento adicional entre los seis y los 23 meses de seguimiento que los ojos del grupo control (CR 1,73; IC del 95%: 1,08 a 2,75; 46 ojos); sin embargo, el otro ensayo reclutó participantes con síndrome de dispersión pigmentaria e indicó que la diferencia entre los grupos al seguimiento a los tres años no estuvo clara (CR 0,91; IC del 95%: 0,38 a 2,17; 105 ojos). La seguridad de las pruebas para este resultado se calificó como muy baja.

Dos ensayos informaron que no se observaron eventos adversos graves en ninguno de los grupos entre los ojos con síndrome de dispersión pigmentaria. Los eventos adversos leves incluyeron inflamación posoperatoria; dos participantes requirieron cirugía por catarata (a los 18 y 34 meses después del inicio), y dos participantes requirieron la repetición de la iridotomía.

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