Rehabilitación de la fractura de tobillo en adultos

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La fractura de tobillo es una de las fracturas más frecuentes del miembro inferior, especialmente en las mujeres mayores y en los hombres jóvenes. En general se trata de forma quirúrgica o no quirúrgica, seguido de un período de inmovilización para prevenir las complicaciones como la consolidación defectuosa. Debido a la fractura y al período de inmovilización posterior, los pacientes con frecuencia experimentan dolor, rigidez, debilidad y tumefacción en el área de tobillo, y una menor capacidad para participar en actividades. Esta revisión consideró las pruebas sobre los efectos de diferentes intervenciones de rehabilitación para estas fracturas.

La rehabilitación de una fractura de tobillo puede comenzar poco tiempo después del tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico) de la fractura mediante el uso de diferentes tipos de inmovilización que permiten el inicio temprano del levantamiento de peso o ejercicios. Como alternativa, la rehabilitación, incluido el uso de fisioterapia o de terapias manuales, puede comenzar luego del período de inmovilización.

En la revisión se incluyeron 38 estudios con un total de 1896 participantes. La mayoría de los ensayos estaban potencialmente sesgados.

Tres estudios examinaron las intervenciones de rehabilitación que comenzaron durante el período de inmovilización después del tratamiento no quirúrgico. Hay algunas pruebas muy limitadas del beneficio a corto plazo de un tipo de tobillera en comparación con inmovilización con yeso u ortesis. No hubo ninguna evidencia para la hipnosis.

Treinta estudios investigaron las intervenciones de rehabilitación que comenzaron durante el período de inmovilización después del tratamiento quirúrgico. Diez de los mismos compararon el uso de un tipo removible de inmovilización combinada con ejercicio con inmovilización con yeso solo. Hay algunas pruebas de los mismos de que el uso de una tobillera o una férula removible para poder realizar ejercicios suaves del tobillo durante el período de inmovilización puede mejorar el retorno a las actividades normales, aliviar el dolor y mejorar el movimiento del tobillo. Sin embargo, también puede aumentar la incidencia de eventos adversos (tales como problemas con la herida quirúrgica). El inicio de la caminata de forma temprana también puede mejorar levemente el movimiento del tobillo. Un estudio pequeño y sesgado mostró que la neuroestimulación, una modalidad de electroterapia, puede ser beneficiosa a corto plazo. Hubo pruebas escasas y no concluyentes sobre qué tipo de apoyo o inmovilización presentó más beneficios.

Cinco estudios investigaron diferentes intervenciones de rehabilitación que comenzaron después del período de inmovilización. No hay pruebas de una mejoría en la función en cuanto al estiramiento o la terapia manual cuando cualquiera de los mismos se agregan a un programa de ejercicios, o en cuanto a un programa de ejercicio cuando se lo compara con la atención habitual. Un estudio pequeño y potencialmente sesgado encontró la reducción de la tumefacción del tobillo después de la diatermia de onda corta pulsada no térmica en comparación con térmica.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas limitadas que apoyan el inicio temprano del levantamiento de peso y el uso de un tipo removible de inmovilización para permitir el ejercicio durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica. Debido a la posibilidad de un alto riesgo de eventos adversos, es fundamental la capacidad de cumplimiento del paciente en cuanto al uso de un tipo removible de inmovilización para permitir el ejercicio controlado. Hay pocas pruebas sobre las intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador y no hay pruebas sobre el estiramiento, la terapia manual o el ejercicio en comparación con la atención habitual después del período de inmovilización. Los estudios pequeños individuales mostraron que algunas modalidades de electroterapia pueden ser beneficiosas. Se necesitan más ensayos clínicos bien diseñados y con el poder estadístico adecuado para fortalecer las pruebas actuales.

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Antecedentes: 

La rehabilitación después de una fractura de tobillo puede comenzar poco tiempo después del tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico) de la fractura mediante el uso de diferentes tipos de inmovilización que permiten el inicio temprano del levantamiento de peso o ejercicios. Como alternativa, la rehabilitación, incluido el uso de fisioterapia o de terapias manuales, puede comenzar luego del período de inmovilización. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones de rehabilitación después del tratamiento conservador o quirúrgico de las fracturas de tobillo en adultos.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones óseas, articulares y musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) y the Cochrane Rehabilitation and Related Therapies Field, CENTRAL via The Cochrane Library (2011 número 7), MEDLINE via PubMed, EMBASE, CINAHL, PEDro, AMED, SPORTDiscus y registros de ensayos clínicos hasta julio 2011. Además, se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y en revisiones sistemáticas relevantes.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyeron adultos sometidos a toda intervención para la rehabilitación después de una fractura de tobillo. La medida de resultado primaria fue la limitación de la actividad Los resultados secundarios incluyeron la calidad de vida, la satisfacción del paciente, las deficiencias y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores analizaron los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Los cocientes de riesgos y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) se calcularon para las variables dicotómicas, y las diferencias de medias o las diferencias de medias estandarizadas e IC del 95% se calcularon para las variables continuas. Los datos del tratamiento y del final del seguimiento se presentaron por separado. Para los datos al final del seguimiento, el seguimiento a corto plazo se definió como un seguimiento de hasta tres meses después de la asignación al azar y el seguimiento a largo plazo como más de seis meses después de la asignación al azar. Se realizó un metanálisis cuando fue apropiado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 38 estudios con un total de 1896 participantes. Sólo un estudio se consideró con bajo riesgo de sesgo. Ocho estudios se consideraron en riesgo alto de sesgo de selección debido a la ausencia de ocultación de la asignación y más de la mitad de los estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo de informe selectivo.

Tres estudios pequeños investigaron las intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después del tratamiento ortopédico conservador. Hubo pruebas limitadas de dos estudios (106 participantes en total) de un beneficio a corto plazo del uso de un estabilizador de tobillo versus ortesis o un yeso para caminar. Un estudio (12 participantes) halló que 12 semanas de hipnosis no redujeron la actividad ni mejoraron otros resultados.

Treinta estudios investigaron las intervenciones de rehabilitación durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica. En diez estudios, el uso de un tipo removible de inmovilización combinado con ejercicio se comparó con la inmovilización con yeso solo. El uso de un tipo removible de inmovilización para permitir el ejercicio controlado redujo significativamente la limitación de las actividades en cinco de los ocho estudios que informaron este resultado, redujo el dolor (número de participantes con dolor al momento del seguimiento a largo plazo: 10/35 versus 25/34; cociente de riesgos [CR] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,22 a 0,68; 2 estudios) y mejoró la amplitud de movimiento de dorsiflexión del tobillo. Sin embargo, también dio lugar a una tasa mayor de eventos adversos principalmente menores (49/201 versus 20/197; CR 2,30; IC del 95%: 1,49 a 3,56; siete estudios).

Durante el período de inmovilización después de la fijación quirúrgica, el inicio del levantamiento de peso dio lugar a una mejoría pequeña en la amplitud de movimiento de dorsiflexión del tobillo (diferencia de medias en la diferencia en la amplitud de movimiento en comparación con el lado no fracturado al momento del seguimiento a largo plazo de 6,17%, IC del 95%: 0,14 a 12,20; dos estudios). Las pruebas de un estudio pequeño aunque potencialmente sesgado (60 participantes) indicaron que la neuroestimulación, una modalidad de electroterapia, puede ser beneficiosa a corto plazo. Hubo pruebas escasas y no concluyentes sobre qué tipo de apoyo o inmovilización presentó más beneficios. Un estudio encontró que ninguna inmovilización mejoró la amplitud de movimiento de dorsiflexión y de flexión plantar del tobillo en comparación con la inmovilización con yeso, aunque otro mostró que el uso de una férula posterior mejoró la amplitud de movimiento de dorsiflexión del tobillo en comparación con el uso de un vendaje.

Cinco estudios investigaron diferentes intervenciones de rehabilitación después del período de inmovilización posterior al tratamiento ortopédico conservador o quirúrgico. No hubo pruebas de un efecto del estiramiento o de la terapia manual además del ejercicio, o del ejercicio en comparación con la atención habitual. Un estudio pequeño (14 participantes) en riesgo alto de sesgo encontró una reducción de la tumefacción del tobillo después de la diatermia de onda corta pulsada no térmica en comparación con térmica.

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