Pregunta de la revisión
Se procuraba determinar la mejor forma de volver a tratar a los pacientes en los que ha fallado el tratamiento del conducto radicular. Se deseaba saber si es mejor el retratamiento quirúrgico o no quirúrgico, y si el uso de materiales, dispositivos o procedimientos específicos en la cirugía podría mejorar la cicatrización de la lesión o reducir el malestar del paciente después de la cirugía. Esta revisión actualiza una publicada en 2008.
Antecedentes
En el tratamiento del conducto radicular se retira la pulpa infectada del diente y la cavidad de la raíz se desinfecta y se rellena con un material de sellado. Sin embargo, si los microorganismos que causaron la infección no se eliminan completamente, después de algún tiempo pueden causar una enfermedad en el extremo de la raíz, llamada lesión periapical. El tratamiento para esta afección requiere una segunda intervención, que se puede realizar de la misma manera que el primer tratamiento, desde la corona hasta el canal radicular, para eliminar el relleno existente y limpiar y desinfectar lo mejor posible antes de sellar nuevamente. Como alternativa, si este procedimiento fracasara, o si no fuese posible, se puede realizar una intervención quirúrgica.
Características de los estudios
Se realizó una amplia búsqueda de la literatura médica y dental hasta el 10 de febrero de 2016. Se identificaron 20 estudios que asignaron al azar a los participantes a grupos que recibieron diferentes formas de retratamiento de las lesiones periapicales. Estos estudios evaluaron nueve comparaciones diferentes el tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico (dos estudios, uno de ellos con seguimiento de los participantes hasta diez años); dos técnicas radiográficas de diagnóstico (un estudio); la aparición de infección posoperatoria con o sin antibióticos (un estudio); el uso de diferentes dispositivos para mejorar la visión del cirujano durante los pasos más críticos del procedimiento quirúrgico (un estudio); el aspecto estético de la encía junto al diente tratado y el dolor después de la operación cuando se utilizaron dos tipos diferentes de incisión gingival (dos estudios); el uso de dispositivos ultrasónicos mínimamente invasivos o de fresas giratorias tradicionales para tratar el extremo de la raíz (un estudio); el uso de diferentes materiales para rellenar del extremo de la raíz (siete estudios); el relleno de la lesión periapical con un material de injerto (cuatro estudios); y la exposición de la zona quirúrgica a un láser de bajo nivel de energía para reducir el dolor (un estudio).
Resultados clave
No existe evidencia de que un abordaje quirúrgico produzca mejores resultados en comparación con el retratamiento no quirúrgico un año más tarde (o a los cuatro o diez años) después de la intervención. Sin embargo, las personas tratadas quirúrgicamente informaron más dolor e inflamación durante la primera semana después del tratamiento.
Se evaluaron diferentes técnicas quirúrgicas. La cicatrización al año de seguimiento pareció mejorar con el uso de dispositivos ultrasónicos, en lugar de la fresa tradicional, para la preparación del extremo de la raíz. Hubo alguna evidencia de una mejor cicatrización al año de seguimiento cuando el extremo de la raíz se rellenó con agregado de trióxido mineral en comparación con el tratamiento con alisamiento del relleno ortógrado de la raíz con gutapercha.
El uso de un injerto compuesto de un gel enriquecido con las propias plaquetas del paciente aplicado al defecto durante el procedimiento quirúrgico alivió de forma significativa el dolor posoperatorio. La exposición a un láser de bajo nivel de energía aparentemente no alivió el dolor en el sitio quirúrgico.
Una incisión gingival pequeña podría preservar la encía entre dos dientes adyacentes, mejorando la apariencia estética y causando menos dolor después de la cirugía.
No hubo evidencia de que la administración de antibióticos redujera la aparición de infección posoperatoria (aunque cuando el procedimiento se realiza de forma adecuada, la infección es un episodio muy poco frecuente).
Las diferentes formas de mejorar la visión del cirujano no dieron lugar a diferentes resultados al menos un año después de la cirugía, y los resultados del retratamiento fueron independientes de la técnica radiográfica utilizada para hacer el diagnóstico.
Calidad de la evidencia
Se considera que la calidad de la evidencia es deficiente, por lo que no se puede confiar en los resultados. Sólo un estudio tuvo bajo riesgo de sesgo; la mayoría se consideró con alto riesgo de sesgo.
Conclusiones de los autores
Es difícil establecer conclusiones debido a que la evidencia disponible actualmente es de calidad baja a muy baja. Se necesitan más ensayos controlados aleatorizados, realizados con un estándar alto, para determinar los efectos del enfoque quirúrgico versus no quirúrgico y, cuando se utiliza la cirugía, qué materiales, dispositivos o protocolos quirúrgicos son mejores para optimizar la cicatrización de la lesión y reducir el malestar del paciente.
La evidencia disponible no proporciona a los médicos guías confiables para tratar las lesiones periapicales. Se necesitan estudios de investigación adicionales para comprender los efectos de los enfoques quirúrgicos versus no quirúrgicos y para determinar qué procedimientos quirúrgicos proporcionan los mejores resultados para la cicatrización de la lesión periapical y la calidad de vida posoperatoria. Los estudios futuros deben usar técnicas y criterios de éxito estandarizados, desenlaces definidos de forma precisa y el participante como la unidad de análisis.
Cuando falla el tratamiento primario del conducto radicular, las lesiones periapicales se pueden tratar de nuevo con o sin cirugía. El retratamiento del conducto radicular es un procedimiento no quirúrgico que incluye la extracción de los materiales de relleno del conducto radicular del diente, seguido de la limpieza, el moldeado y la obturación de los canales. La resección del extremo radicular es un procedimiento quirúrgico que implica la exposición de la lesión periapical mediante una osteotomía, la extirpación quirúrgica de la lesión, la eliminación de parte del extremo radicular, la desinfección y, habitualmente, el sellado retrógrado o la obturación de la parte apical del conducto radicular restante. Esta revisión actualiza una publicada en 2008.
Evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para el retratamiento de los dientes con periodontitis apical.
Evaluar los efectos de la resección quirúrgica del extremo radicular en diversas condiciones, por ejemplo, cuando se utilizan diferentes materiales, dispositivos o técnicas.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud oral (Cochrane Oral Health) (hasta el 10 de febrero de 2016), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]; 2016, número 1), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 10 de febrero de 2016) y Embase Ovid (1980 hasta el 10 de febrero de 2016). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Registry of Clinical Trials (ClinicalTrials.gov) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta el 10 de febrero de 2016). No se establecieron restricciones en cuanto al idioma ni la fecha de publicación. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los estudios identificados y en revistas importantes en el área de la endodoncia.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que reclutaron personas con patosis periapical. Los estudios podían comparar la cirugía versus tratamiento no quirúrgico o podían comparar diferentes tipos de cirugía. Las medidas de desenlace fueron la cicatrización de la lesión periapical evaluada al año de seguimiento o más; el dolor y las molestias posoperatorias; y los efectos adversos como la pérdida de dientes, la movilidad, la recesión de tejidos blandos, el absceso, la infección, el daño neurológico o la pérdida del material de sellado radicular, evaluados mediante radiografías.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron su riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener la información que faltaba. Los resultados de los ensayos que evaluaron desenlaces comparables se combinaron mediante el modelo de efectos fijos, con las razones de riesgos (RR) para los desenlaces dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los desenlaces continuos, e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó la varianza inversa genérica para los estudios de boca dividida.
Se incluyeron 20 ECA. Dos ensayos con alto riesgo de sesgo evaluaron la cirugía versus un enfoque no quirúrgico: la resección del extremo radicular con la obturación del extremo radicular versus el retratamiento del conducto radicular. Los otros 18 ensayos evaluaron diferentes protocolos quirúrgicos: tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) versus radiografía periapical para la evaluación preoperatoria (un estudio con alto riesgo de sesgo); profilaxis antibiótica versus placebo (un estudio con riesgo incierto); diferentes dispositivos de aumento (lupas, microscopio quirúrgico, endoscopio) (dos estudios con alto riesgo); tipos de incisión (incisión en la base de las papilas, incisión sulcular) (un estudio de alto riesgo y otro de riesgo incierto); dispositivos ultrasónicos versus fresas manuales (un estudio de alto riesgo); tipos de material de obturación del extremo radicular (cemento de ionómero de vidrio, amalgama, material restaurador intermedio [IRM], agregado de trióxido mineral [MTA], gutapercha [GP], ácido superetoxibenzoico [EBA]) (cinco estudios con alto riesgo de sesgo, uno con riesgo incierto y uno con riesgo bajo); injerto versus no injerto (tres estudios con alto riesgo y uno con riesgo incierto); y terapia láser de bajo nivel de energía versus placebo (irradiación sin activación láser) versus control (sin el uso del dispositivo láser) (un estudio con alto riesgo).
No hubo evidencia clara de la superioridad del enfoque quirúrgico o no quirúrgico para la cicatrización al año de seguimiento (RR 1,15; IC del 95%: 0,97 a 1,35; dos ECA, 126 participantes) o a los cuatro o diez años de seguimiento (un ECA, 82 a 95 participantes), aunque la evidencia es de calidad muy baja. Más participantes del grupo tratado quirúrgicamente notificaron dolor en la primera semana después del tratamiento (RR 3,34; IC del 95%: 2,05 a 5,43; un ECA, 87 participantes; evidencia de calidad baja).
En cuanto a los protocolos quirúrgicos, hubo alguna evidencia no concluyente de que los dispositivos ultrasónicos para la preparación del extremo radicular podrían mejorar la cicatrización al año después del retratamiento, en comparación con la fresa tradicional (RR 1,14; IC del 95%: 1,00 a 1,30; un ECA, 290 participantes; evidencia de calidad baja).
Hubo evidencia de una mejor cicatrización cuando los extremos radiculares se rellenaron con MTA que cuando se trataron mediante el alisado del relleno ortógrado de la raíz con GP, después de un año de seguimiento (RR 1,60; IC del 95%: 1,14 a 2,24; un ECA, 46 participantes; evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia de que el uso de la CBCT en lugar de la radiografía para la evaluación preoperatoria fuera ventajoso para la cicatrización (RR 1,02; IC del 95%: 0,70 a 1,47; un ECA, 39 participantes; evidencia de calidad muy baja), ni de que algún dispositivo de aumento afectara la cicatrización más que otro (lupas versus endoscopio al año: RR 1,05; IC del 95%: 0,92 a 1,20; microscopio versus endoscopio a los dos años: RR 1,01; IC del 95%: 0,89 a 1,15; un ECA, 70 participantes, evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia de que la profilaxis antibiótica redujera la incidencia de infección posoperatoria (RR 0,49; IC del 95%: 0,09 a 2,64; un ECA, 250 participantes; evidencia de calidad baja).
Hubo alguna evidencia de que el uso de una incisión en la base de las papilas (PBI) podría ser beneficioso para la preservación de la papila interdental en comparación con la movilización completa de la papila (un ECA [boca dividida], 12 participantes/24 centros; evidencia de calidad muy baja). No hubo evidencia de menos dolor en el grupo de PBI en el primer día después de la cirugía (un ECA, 38 participantes; evidencia de calidad muy baja).
Hubo evidencia de que el uso adyuvante de un gel de plasma rico en factores de crecimiento redujo el dolor posoperatorio en comparación con ningún injerto (medido en la escala visual analógica: DM del primer día posoperatorio -51,60 mm; IC del 95%: -63,43 a -39,77; un ECA, 36 participantes; evidencia de calidad baja).
No hubo evidencia de que el uso del tratamiento con láser con bajo nivel de energía (TLNB) previniera el dolor posoperatorio (evidencia de calidad muy baja).
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