Factor de crecimiento endotelial antivascular para la degeneración macular senil neovascular

Antecedentes
La degeneración macular senil (DMS) es una causa frecuente de pérdida grave de la visión en personas de 55 años de edad y más. La DMS neovascular, que incluye el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos detrás del ojo, es responsable de la mayoría de las pérdidas graves de la visión relacionadas con la DMS. Las inyecciones en el ojo de fármacos como pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab, que bloquean este crecimiento anormal de los vasos sanguíneos detrás del ojo, son la forma principal de tratar esta afección. Estos tipos de fármacos se conocen como factores de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés).

Pregunta de la revisión
El objetivo fue investigar: (1) los efectos de los agentes anti-VEGF inyectados en el ojo para el tratamiento de la DMS neovascular en comparación con ningún tratamiento anti-VEGF; y (2) los efectos relativos de un agente anti-VEGF comparado con otro cuando se administran en dosis y regímenes comparables.

Detalles de los estudios
Se encontraron 12 ensayos controlados aleatorios (ECA), que incluyeron 5496 participantes con DMS neovascular (el número de participantes por ensayo varió de 28 a 1208). Un ensayo comparó pegaptanib, tres ensayos ranibizumab y dos ensayos bevacizumab versus ningún tratamiento anti-VEGF; seis ensayos compararon bevacizumab con ranibizumab. Cuatro ensayos fueron realizados por compañías farmacéuticas; ninguno de los ocho estudios que evaluaron el bevacizumab fue financiado por compañías farmacéuticas. Los ensayos se realizaron en varios centros en cinco continentes (América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia). Todos los ensayos trataron e hicieron un seguimiento de los participantes durante al menos un año. Las pruebas están actualizadas hasta el 27 marzo de 2014.

Resultados clave
Después de un año de tratamiento los participantes tratados con cualquiera de los tres agentes anti-VEGF con más frecuencia experimentaron una mejoría en la visión, con menos frecuencia presentaron pérdida de la visión y tuvieron menores probabilidades de ser legalmente ciegos que los participantes tratados con intervenciones control. Los participantes tratados con agentes anti-VEGF también mostraron mejorías en las áreas estructurales del ojo que los médicos utilizan para monitorizar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en comparación con los participantes no tratados con los agentes anti-VEGF.

En comparación con tratamientos control, el tratamiento con ranibizumab o bevacizumab logró mejorías más grandes que con pegaptanib. Ningún ensayo comparó pegaptanib directamente con otros agentes anti-VEGF. Cuando bevacizumab y ranibizumab se compararon entre sí, no hubo diferencias principales con respecto a resultados relacionados con la visión; sin embargo, hubo una diferencia grande en el costo entre los dos agentes.

La inflamación y el aumento de la presión en el ojo fueron los eventos adversos más frecuentes relacionados con la visión de los agentes anti-VEGF. La endoftalmitis (inflamación en la parte interna del ojo que puede provocar ceguera) se informó en menos del 1% de los participantes tratados con anti-VEGF; no se informaron casos en los grupos control. La aparición de efectos adversos graves como hipertensión y hemorragia interna fue comparable entre los grupos tratados con anti-VEGF y los grupos control; sin embargo, el número de eventos fue pequeño en relación con el número de pacientes en los estudios, lo que dificulta detectar cualquier diferencia significativa entre los grupos. Hubo pocos datos disponibles de la función visual (p.ej. velocidad de lectura y tamaño crítico de impresión), calidad de vida y resultados económicos.

Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas fue muy buena, la mayoría de los ensayos tuvo en general bajo riesgo de sesgo (es decir, buena calidad metodológica).

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión indican la efectividad de los agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) para mantener la agudeza visual; también mostraron que ranibizumab y bevacizumab mejoran la agudeza visual. La información disponible sobre los efectos adversos de cada medicación no indican una mayor incidencia de complicaciones que amenacen potencialmente la visión con la inyección intravitreal en comparación con las intervenciones control; sin embargo, los tamaños de la muestra de los ensayos clínicos pueden no haber sido suficientes para detectar resultados de seguridad poco frecuentes. En futuras revisiones Cochrane se deben incorporar estudios de investigación que evalúen regímenes de dosis variables de los agentes anti-VEGF, los efectos de la administración a largo plazo, los tratamientos combinados (p.ej. tratamiento con anti-VEGF más terapia fotodinámica) y otros métodos de administrar los agentes.

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Antecedentes: 

La degeneración macular senil (DMS) es la causa más frecuente de pérdida grave de la visión no susceptible de corregirse en personas de 55 años de edad y más en el mundo desarrollado. La neovascularización coroidea (NVC) secundaria a la DMS neovascular representa la mayoría de la pérdida grave de la visión relacionada con la DMS. Los agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF por sus siglas en inglés), inyectados intravitrealmente, tienen el objetivo de bloquear el crecimiento de los vasos sanguíneos anormales en el ojo para prevenir la pérdida de la visión y, en algunos casos, mejorar la visión.

Objetivos: 

Investigar: (1) los efectos oculares y sistémicos y la calidad de vida asociada con los agentes anti-VEGF inyectados intravitrealmente (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) para el tratamiento de la DMS neovascular en comparación con ningún tratamiento anti-VEGF; y (2) los efectos relativos de un agente anti-VEGF comparado con otro cuando se administran en dosis y regímenes comparables.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión (Cochrane Eyes and Vision Group) (2014, número 3), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta marzo de 2014), EMBASE (enero de 1980 hasta marzo de 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero de 1982 hasta marzo de 2014), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). En las búsquedas electrónicas de ensayos no hubo restricciones de idioma ni de fecha. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 27 de marzo de 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron pegaptanib, ranibizumab, o bevacizumab comparados entre sí o con un tratamiento control (p.ej. tratamiento simulado o terapia fotodinámica). Todos los ensayos hicieron un seguimiento de los participantes durante al menos un año.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente examinaron los registros, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener información adicional. Los resultados se analizaron como cocientes de riesgos (CR) o diferencias de medias (DM). Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ECA con 5496 participantes con DMS neovascular (el número de participantes por ensayo varió de 28 a 1208). Un ensayo comparó pegaptanib, tres ensayos ranibizumab y dos ensayos bevacizumab versus control; seis ensayos compararon bevacizumab con ranibizumab. Cuatro ensayos fueron realizados por compañías farmacéuticas; ninguno de los ocho estudios que evaluaron el bevacizumab fue financiado por compañías farmacéuticas. Los ensayos se realizaron en varios centros en cinco continentes (América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia). La calidad general de las pruebas fue muy buena, la mayoría de los ensayos tuvo en general un riesgo de sesgo bajo.

En comparación con los tratamientos control, los participantes que recibieron cualquiera de los tres agentes anti-VEGF tuvieron mayores probabilidades de haber logrado 15 letras o más de agudeza visual, perdieron menos de 15 letras de agudeza visual y tenían una visión 20/200 o mejor después de un año de seguimiento. Los resultados de agudeza visual después de recibir bevacizumab y ranibizumab fueron similares cuando los mismos regímenes se compararon en los mismos ECA, a pesar del significativo bajo costo de bevacizumab comparado con ranibizumab. Ningún ensayo comparó directamente pegaptanib con otros agentes anti-VEGF; sin embargo, en comparación con control, ranibizumab o bevacizumab lograron mejorías más grandes en los resultados de agudeza visual que pegaptanib.

Los participantes tratados con los anti-VEGF mostraron mejorías en los resultados morfológicos (p.ej. tamaño de la NVC o espesor retiniano central) en comparación con los participantes no tratados con agentes anti-VEGF. Hubo una menor reducción del espesor retiniano central entre los participantes tratados con bevacizumab que entre los participantes tratados con ranibizumab después de un año (DM -13,97 μm; intervalo de confianza [IC] del 95%: -26,52 a -1,41); sin embargo, esta diferencia está dentro del rango de error de medición y no se interpretó como clínicamente significativa.

La inflamación ocular y el aumento de la presión intraocular después de la inyección intravitreal fueron los eventos adversos oculares graves informados con mayor frecuencia. La endoftalmitis se informó en menos del 1% de los participantes tratados con anti-VEGF; no se informaron casos en los grupos control. La aparición de eventos adversos sistémicos graves fue comparable entre los grupos tratados con anti-VEGF y los grupos control; sin embargo, los números de eventos y los participantes en los ensayos pueden no haber sido suficientes para detectar una diferencia significativa entre los grupos. Los datos de la función visual, la calidad de vida y los resultados económicos se midieron e informaron en muy pocas ocasiones.

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