Técnicas para la asistencia de una cesárea difícil

La cesárea incluye hacer una incisión en el abdomen de la paciente y luego cortar a través de la pared del útero. El feto nace a través de dicha incisión. Se han indicado numerosas maneras diferentes para facilitar el parto del feto en la cesárea difícil y reducir el riesgo de lesión fetal, como fracturas y lesión nerviosa. Algunas situaciones aumentan la probabilidad de lesión a la madre y al feto, especialmente si la paciente ha estado en trabajo de parto mucho tiempo o la cabeza del feto está situada profundamente en la pelvis de la madre.

Esta revisión incluye siete estudios con 582 pacientes y examina qué técnicas son más seguras para la madre y el feto. El riesgo de sesgo en los ensayos fue variable; algunos ensayos no describieron adecuadamente los métodos de asignación al azar.

En una cesárea de urgencia después de un trabajo de parto prolongado, hay pruebas de países en desarrollo de que el parto primero de las nalgas o los pies del feto (extracción podálica inversa) es más seguro que el parto de la cabeza al empujarla desde la vagina nuevamente hacia el útero. En cuatro ensayos que incluyeron a 357 pacientes, el parto primero de las nalgas o los pies se asoció con menos resultados adversos para la madre, que incluyen menos hemorragia, infección y una duración más corta de la cirugía. No hubo diferencias significativas en el traumatismo del feto, pero el ingreso a cuidados especiales o a cuidados intensivos neonatales se redujo con el parto primero de las nalgas o los pies en comparación con cuando la cabeza se empujó hacia arriba desde la vagina.

En la cesárea planificada sin trabajo de parto hay pruebas limitadas para apoyar otras técnicas para la asistencia (fórceps o ventosa en la cabeza del feto) diferentes del uso de las manos del cirujano para el parto de la cabeza del feto a través de la incisión uterina. Dos ensayos que incluyeron a 128 pacientes compararon fórceps / ventosa con el parto manual, sin ninguna diferencia de importancia en los resultados.

Tampoco hay pruebas suficientes para apoyar la administración de medicación para relajar el útero (tocólisis) en el momento de una cesárea para ayudar al parto seguro del feto; solamente un ensayo que incluyó a 97 pacientes analizó esta interrogante.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay información suficiente disponible de los ensayos aleatorios para apoyar o refutar el uso sistemático o selectivo de los agentes tocolíticos o instrumentos para facilitar el parto del feto en el momento de una cesárea difícil. Hay pruebas limitadas de que la extracción podálica inversa puede mejorar los resultados maternos y fetales, aunque no hubo diferencias en el resultado primario traumatismo obstétrico del feto. Se necesitan más ensayos controlados aleatorios para responder a estas preguntas.

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Antecedentes: 

La cesárea comprende la incisión del abdomen de la paciente y el corte a través del músculo uterino. El feto nace a través de dicha incisión. El parto difícil por cesárea puede dar lugar a la lesión del feto o a complicaciones para la madre. Los métodos para ayudar al parto incluyen la extracción con ventosa o con fórceps o el parto manual con el uso de presión en el fondo uterino. Los fármacos que relajan el útero (medicación tocolítica) podrían facilitar el parto del feto durante la cesárea. El parto de la cabeza impactada después del trabajo de parto obstruido prolongado se puede asociar con complicaciones significativas maternas y neonatales; para facilitar el parto de la cabeza el cirujano puede utilizar la extracción podálica inversa o empujar la cabeza.

Objetivos: 

Comparar la administración de tocólisis (administración habitual o selectiva) con ningún uso de tocólisis o placebo y comparar diferentes métodos de extracción en el momento de la cesárea para los resultados traumatismo obstétrico del feto, complicaciones maternas (particularmente hemorragia posparto que requiere transfusión de sangre) y medidas a largo plazo de morbilidad neonatal y en la niñez.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 septiembre 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y en curso que comparan la administración de agentes tocolíticos (habitual o selectiva) en la cesárea versus ningún uso de tocolíticos o placebo en la cesárea para facilitar el parto del feto. Uso de instrumentos versus parto manual para facilitar el parto del feto. Extracción podálica inversa versus empujar la cabeza para facilitar el parto de la cabeza fetal profundamente impactada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios que incluyeron 582 pacientes a las que se les realizó cesárea. El riesgo de sesgo de los ensayos incluidos fue variable, ya que algunos ensayos no describieron adecuadamente la asignación o la asignación al azar.

Se incluyeron tres comparaciones.

1. Tocólisis versus no tocólisis

La revisión identificó y evaluó un único ensayo aleatorio con 97 pacientes. No se informó el traumatismo obstétrico. No hubo casos de ningún efecto secundario materno informado en el grupo de nitroglicerina o placebo. No se informaron otros resultados de salud materna e infantil.

2. Extracción podálica inversa versus empujar la cabeza para la cabeza profundamente impactada con dilatación completa en la cesárea

Se identificaron e incluyeron en la revisión cuatro ensayos aleatorios con 357 mujeres. El resultado primario traumatismo obstétrico se informó en tres ensayos y no hubo diferencias entre la extracción podálica inversa y empujar la cabeza para este resultado poco frecuente (tres estudios, 239 pacientes, cociente de riesgos [CR] 1,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,42 a 5,73). Los resultados secundarios que incluyeron la tasa de endometritis (tres estudios, 285 pacientes, CR promedio 0,52; IC del 95%: 0,26 a 1,05; Tau I² = 0,22, I² = 56%), extensión de la incisión uterina (cuatro estudios, 357 pacientes, CR promedio 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,40), pérdida sanguínea media (tres estudios, 298 pacientes, diferencia de medias [DM] -294,92; IC del 95%: -493,25 a -96,59; I² = 98%) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) / unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (dos estudios, 226 fetos, CR promedio 0,53; IC del 95%: 0,23 a 1,22; Tau I² = 0,27, I² = 74%) disminuyeron con la extracción podálica inversa. No se observaron diferencias entre los grupos en muchos de los otros resultados secundarios informados (pérdida sanguínea > 500 ml; transfusión sanguínea; infección de la herida; estancia hospitalaria media; puntuación de Apgar promedio).

Hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos para los resultados pérdida sanguínea media, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria media, lo que hace difícil la comparación. Sin embargo, la duración de la cirugía fue significativamente más corta para la extracción podálica inversa, lo que se puede corresponder con la facilidad del parto y la cantidad de traumatismo tisular y, por consiguiente, significativamente menos pérdida sanguínea. Debido a la heterogeneidad no fue posible definir la diferencia en la pérdida sanguínea, el tiempo quirúrgico o la estancia hospitalaria.

3. Instrumento (ventosa o fórceps) versus extracción manual en la cesárea electiva

Se identificaron e incluyeron en la revisión dos ensayos aleatorios con 128 mujeres. Solamente un ensayo informó resultados de salud maternos e infantiles como se predefinió en esta revisión. Este ensayo informó el traumatismo obstétrico como un resultado, pero no hubo casos de traumatismo obstétrico en ninguno de los grupos de comparación. No se encontraron diferencias en la reducción media de la hemoglobina (Hb) entre los grupos (un estudio, 44 pacientes, DM 0,03; IC del 95%: -0,53 a 0,59), o en la extensión de la incisión uterina (un estudio, 44 pacientes, CR 0,70; IC del 95%: 0,13 a 3,73).

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