Esta revisión Cochrane resume los ensayos que evalúan diferentes intervenciones para mejorar la calidad del agua y prevenir la diarrea. Después de buscar los ensayos relevantes hasta el 11 de noviembre de 2014, se incluyeron 55 estudios con más de 84 000 participantes. La mayoría de los estudios incluidos se realizaron en países de ingresos bajos o medios (PIBM) (50 estudios), con fuentes de abastecimiento no mejoradas (30 estudios), y saneamiento no mejorado o poco claro (34 estudios).
¿Qué causa diarrea y qué intervenciones para la calidad del agua pueden prevenir la diarrea?
La diarrea es una causa importante de muerte y enfermedades especialmente entre los niños pequeños en los países de bajos ingresos, donde las causas más frecuentes son el agua y los alimentos contaminados con heces o la falta de prácticas de higiene.
En ámbitos remotos y de bajos ingresos, la mejoría de la calidad del agua de las fuentes de abastecimiento puede incluir proporcionar aguas subterráneas protegidas (manantiales, pozos y orificios de perforación) o la recolección de aguas pluviales como una alternativa a las fuentes superficiales (ríos y lagos). Alternativamente el agua se puede tratar en el lugar de consumo en los domicilios de las personas mediante la ebullición, la cloración, la floculación, la filtración o la desinfección solar. Estas intervenciones en el lugar de consumo tienen la posibilidad de tratar las fuentes contaminadas y la recontaminación del agua potable en el domicilio.
Lo que dice la investigación
Actualmente hay pruebas insuficientes para saber si las mejorías basadas en el abastecimiento en los abastecimientos de agua, como los pozos protegidos y las tomas de agua comunales o el tratamiento de los suministros comunales, reducen la diarrea de forma consistente en ámbitos de ingresos bajos (pruebas de muy baja calidad). No se encontraron ensayos que evaluaran los abastecimientos confiables de agua por tuberías hasta los domicilios de las personas.
En promedio, la distribución de productos de desinfección para el uso en el hogar puede reducir la diarrea en cerca de un 25% en el caso de los productos con cloro (pruebas de baja calidad), y cerca de un tercio en el caso de las bolsas de floculación y desinfección (pruebas de calidad moderada).
La filtración del agua en el domicilio probablemente reduce la diarrea en alrededor de la mitad (pruebas de calidad moderada) y se observaron efectos de forma consistente con los filtros de cerámica (pruebas de calidad moderada), los sistemas biosand (pruebas de calidad moderada) y los filtros LifeStraw® (pruebas de baja calidad). La instalación de filtros sólo se ha evaluado en ámbitos de ingresos altos (pruebas de baja calidad).
En ámbitos de ingresos bajos, la distribución de botellas plásticas con instrucciones de exponer las botellas llenas a la luz solar directa durante al menos seis horas antes de beber probablemente reduce la diarrea en alrededor de un tercio (pruebas de calidad moderada).
Los estudios de investigación que evalúen los efectos de las conexiones domiciliarias y la cloración en el punto de administración ayudarán a mejorar la base de conocimiento. Las pruebas indican que mientras más personas utilicen diversas intervenciones para mejorar la calidad del agua, el efecto será más grande, de manera que los estudios de investigación en los enfoques prácticos para aumentar la cobertura y ayudar a asegurar su uso a largo plazo en grupos deficientes ayudarán a mejorar la repercusión.
Las intervenciones que tratan la contaminación microbiana del agua en el lugar de consumo pueden ser medidas provisionales importantes para mejorar la calidad del agua potable hasta que las conexiones seguras y confiables de las tuberías de agua puedan llegar a los domicilios. Las estimaciones promedio del efecto de cada intervención individual en el lugar de consumo en general muestran efectos importantes. Las comparaciones entre estas estimaciones no proporcionan pruebas de la superioridad de una intervención sobre otra, ya que dichas comparaciones tienen factores de confusión relacionados con el contexto, el diseño y la población de los estudios.
Estudios adicionales que evalúen los efectos de las conexiones domiciliarias y la cloración en el punto de administración ayudarán a mejorar la base de conocimiento. Como las pruebas indican que la efectividad mejora con el cumplimiento, los estudios que evalúan enfoques programáticos para optimizar la cobertura y la utilización a largo plazo de estas intervenciones entre poblaciones vulnerables también podrían ayudar con estrategias para mejorar los resultados de salud.
La diarrea es una causa importante de muerte y enfermedades, especialmente entre los niños pequeños de países de bajos ingresos. En estos contextos, muchos agentes infecciosos asociados con la diarrea se propagan a través del agua contaminada con heces.
En ámbitos remotos y de bajos ingresos, la mejoría de la calidad del agua de las fuentes de abastecimiento incluye proporcionar aguas subterráneas protegidas (manantiales, pozos y orificios de perforación), o la recolección de aguas pluviales como una alternativa a las fuentes superficiales (ríos y lagos). Las intervenciones para mejorar la calidad del agua en el lugar de consumo incluyen la ebullición, la cloración, la floculación, la filtración o la desinfección solar, principalmente realizadas en el domicilio.
Evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la calidad del agua en la prevención de la diarrea.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) (11 noviembre 2014), CENTRAL (The Cochrane Library, 7 noviembre 2014), MEDLINE (1966 hasta el 10 noviembre 2014), EMBASE (1974 hasta el 10 noviembre 2014), y en LILACS (1982 hasta el 7 noviembre 2014). También se hicieron búsquedas manuales en actas de congresos relevantes, se contactó con investigadores y organizaciones que trabajan en este campo y se verificaron las referencias de los estudios identificados hasta el 11 de noviembre de 2014.
Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios y estudios controlados tipo antes y después (ECAD) que compararan intervenciones dirigidas a mejorar la calidad microbiológica de agua potable con ninguna intervención en niños y adultos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Cuando fue apropiado se utilizaron los metanálisis para realizar una estimación agrupada de las medidas del efecto, y las posibles fuentes de heterogeneidad se investigaron mediante análisis de subgrupos. Se evaluó la calidad de las pruebas mediante el enfoque GRADE.
Cumplieron los criterios de inclusión 45 ECA grupales, dos ensayos controlados cuasialeatorios y ocho ECAD que incorporaron más de 84 000 participantes. La mayoría de los estudios incluidos se realizó en países de ingresos bajos o medios (PIBM) (50 estudios) con fuentes de agua no mejoradas (30 estudios) y saneamiento no mejorado o incierto (34 estudios). El resultado primario en la mayoría de los estudios fue la diarrea informada por el paciente, que tiene alto riesgo de sesgo por la falta de cegamiento en más del 80% de los estudios incluidos.
Mejoría de la calidad del agua de las fuentes de abastecimiento
No hay en la actualidad pruebas suficientes para saber si las mejorías basadas en el abastecimiento como los pozos protegidos, las tomas de agua comunales o la cloración/filtración de las fuentes de la comunidad reducen la diarrea de forma consistente (un ECA grupal, cinco estudios CAD, pruebas de muy baja calidad). No se encontraron estudios que evaluaran los abastecimientos confiables de agua por tuberías en las viviendas.
Intervenciones para la calidad del agua en el lugar de consumo
Como promedio, la distribución de productos de desinfección del agua para utilizar a nivel doméstico puede reducir la diarrea en alrededor de una cuarta parte (productos de cloración domésticos: CR 0,77; IC del 95%: 0,65 a 0,91; 14 ensayos, 30 746 participantes, pruebas de baja calidad; bolsas de floculación y de desinfección: CR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82; cuatro ensayos, 11 788 participantes, pruebas de calidad moderada). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa en el tamaño de la estimación del efecto entre los estudios individuales.
Los sistemas de filtración en el lugar de consumo probablemente reducen la diarrea en cerca de la mitad (CR 0,48; IC del 95%: 0,38 a 0,59; 18 ensayos, 15 582 participantes, pruebas de calidad moderada). Se observaron reducciones importantes en los episodios de diarrea con los filtros de cerámica, sistemas biosand y los filtros LifeStraw®; (Cerámica: CR 0,39; IC del 95%: 0,28 a 0,53; ocho ensayos, 5763 participantes, pruebas de calidad moderada; Biosand: CR 0,47; IC del 95%: 0,39 a 0,57; cuatro ensayos, 5504 participantes, pruebas de calidad moderada; LifeStraw®: CR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,93; tres ensayos, 3259 participantes, pruebas de calidad moderada). La instalación de filtros solamente se ha evaluado en ámbitos de ingresos altos (CR 0,81; IC del 95%: 0,71 a 0,94; tres ensayos, 1056 participantes, modelo de efectos fijos).
En ámbitos de bajos ingresos, la desinfección solar del agua (SODIS) mediante la distribución de botellas plásticas con instrucciones para exponer las botellas llenas a la luz solar directa por al menos seis horas antes de beber probablemente reduce la diarrea en alrededor de un tercio (CR 0,62; IC del 95%: 0,42 a 0,94; cuatro ensayos, 3460 participantes, pruebas de calidad moderada).
En los análisis de subgrupos, los efectos más grandes se observaron en los ensayos con un mayor cumplimiento y en los ensayos que proporcionaron un envase de almacenamiento seguro. En la mayoría de los casos, la reducción de la diarrea mostrada en los estudios fue evidente en ámbitos con fuentes de abastecimiento de agua y saneamiento mejorados y no mejorados.
