Intervenciones médicas versus quirúrgicas para el glaucoma de ángulo abierto

No está claro si el tratamiento médico o quirúrgico es el mejor tratamiento primario para el glaucoma de ángulo abierto (GAA)

El glaucoma de ángulo abierto es una forma frecuente de glaucoma y una causa importante de ceguera. La hipertensión ocular es un factor de riesgo para el desarrollo del GAA; el tratamiento funciona disminuyendo la presión ocular. En el GAA precoz, el empeoramiento de la enfermedad no varió si el primer tratamiento era médico o cirugía, pero la cirugía se asoció con mayor malestar ocular, mayor riesgo de catarata y reducción leve de la visión a los cinco años. En el glaucoma más grave, con la aplicación de tratamientos médicos y quirúrgicos que ya no se emplean ampliamente, el tratamiento médico se asoció con más pérdida de la visión que la cirugía.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de un ensayo indican, para el GAA leve, que el deterioro del CV hasta cinco años no es significativamente diferente si el tratamiento se inicia con medicación o con trabeculectomía. Con la trabeculectomía son más frecuentes la visión reducida, la catarata y el malestar ocular. Hay algunas pruebas, para el GAA más grave, de que la medicación inicial (pilocarpina, ahora usada rara vez como medicación de primera línea) se asocia con mayor deterioro del CV que la cirugía. En general, la cirugía disminiuye más la PIO que la medicación.

No hubo pruebas para determinar la efectividad de la medicación contemporánea (análogos de la prostaglandina, agonistas alfa 2 e inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica) en comparación con la cirugía en el GAA grave y en las personas de origen étnico negro africano, que tienen un riesgo más grave de glaucoma de ángulo abierto. Se necesita más investigación.

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Antecedentes: 

El glaucoma de ángulo abierto (GAA) es la causa más frecuente de ceguera irreversible en todo el mundo.

Objetivos: 

Estudiar los efectos relativos del tratamiento médico y quirúrgico del GAA.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library Número 1, 2005), MEDLINE (1966 hasta febrero 2005), EMBASE (1988 hasta febrero 2005) y listas de referencias de artículos. Además, se estableció contacto con investigadores en el área.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que comparan los fármacos con la cirugía en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los investigadores para obtener la información que faltaba.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos que involucraban a 888 participantes con GAA sin tratamiento previo. El tratamiento quirúrgico fue el procedimiento de Scheie en un ensayo y la trabeculectomía en tres ensayos. En tres ensayos la medicación primaria fue generalmente la pilocarpina, en un ensayo un betabloqueante.

En el ensayo más reciente, los participantes con GAA leve, pérdida progresiva del campo visual (CV), después del ajuste para la cirugía por catarata, no fue significativamente diferente para los fármacos en comparación con la trabeculectomía (odds-ratio [OR] 0,74; IC del 95%: 0,54 a 1,01). Reducción de la visión, con mayor riesgo de desarrollar una catarata (OR 2,69; IC del 95%% 1,64 a 4,42), y fue más probable el malestar del paciente con la trabeculectomía que con la medicación.

Hay algunas pruebas (de tres ensayos), para las personas con glaucoma moderadamente avanzado, de que la medicación se asocia con una pérdida más progresiva del CV y con 6 mmHg a 8 mmHg menos de disminución de presión intraocular (PIO) que la cirugía, ya sea mediante el procedimiento de Scheie o la trabeculectomía. Había una tendencia hacia un mayor riesgo de fracaso en el control de PIO, con el transcurso del tiempo, para el tratamiento inicial con pilocarpina en comparación con la trabeculectomía. A más largo plazo (dos ensayos), el riesgo de fracaso fue significativamente mayor con medicación que con trabeculectomía (OR 3,90; IC del 95%: 1,60 a 9,53; CR 7,27; IC del 95%: 2,23 a 25,71). La medicina y la cirugía han evolucionado desde la realización de estos ensayos, y, además, las pruebas están potencialmente sujetas al sesgo de detección y de deserción.

Conclusiones de los autores

Las pruebas de un ensayo indican, para el GAA leve, que el deterioro del CV hasta cinco años no es significativamente diferente si el tratamiento se inicia con medicación o con trabeculectomía. Con la trabeculectomía son más frecuentes la visión reducida, la catarata y el malestar ocular. Hay algunas pruebas, para el GAA más grave, de que la medicación inicial (pilocarpina, ahora usada rara vez como medicación de primera línea) se asocia con mayor deterioro del CV que la cirugía. En general, la cirugía disminiuye más la PIO que la medicación.

No hubo pruebas para determinar la efectividad de la medicación contemporánea (análogos de la prostaglandina, agonistas alfa 2 e inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica) en comparación con la cirugía en el GAA grave y en las personas de origen étnico negro africano, que tienen un riesgo más grave de glaucoma de ángulo abierto. Se necesita más investigación.

Esta revisión debería citarse como:Burr J, Azuara-Blanco A, Avenell ALa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos que involucraban a 888 participantes con GAA sin tratamiento previo. El tratamiento quirúrgico fue el procedimiento de Scheie en un ensayo y la trabeculectomía en tres ensayos. En tres ensayos la medicación primaria fue generalmente la pilocarpina, en un ensayo un betabloqueante.

En el ensayo más reciente, los participantes con GAA leve, pérdida progresiva del campo visual (CV), después del ajuste para la cirugía por catarata, no fue significativamente diferente para los fármacos en comparación con la trabeculectomía (odds-ratio [OR] 0,74; IC del 95%: 0,54 a 1,01). Reducción de la visión, con mayor riesgo de desarrollar una catarata (OR 2,69; IC del 95%% 1,64 a 4,42), y fue más probable el malestar del paciente con la trabeculectomía que con la medicación.

Hay algunas pruebas (de tres ensayos), para las personas con glaucoma moderadamente avanzado, de que la medicación se asocia con una pérdida más progresiva del CV y con 6 mmHg a 8 mmHg menos de disminución de presión intraocular (PIO) que la cirugía, ya sea mediante el procedimiento de Scheie o la trabeculectomía. Había una tendencia hacia un mayor riesgo de fracaso en el control de PIO, con el transcurso del tiempo, para el tratamiento inicial con pilocarpina en comparación con la trabeculectomía. A más largo plazo (dos ensayos), el riesgo de fracaso fue significativamente mayor con medicación que con trabeculectomía (OR 3,90; IC del 95%: 1,60 a 9,53; CR 7,27; IC del 95%: 2,23 a 25,71). La medicina y la cirugía han evolucionado desde la realización de estos ensayos, y, además, las pruebas están potencialmente sujetas al sesgo de detección y de deserción.

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