La depresión es una enfermedad mental grave que se caracteriza por la persistencia de un estado de ánimo bajo y la pérdida de todo interés y placer, acompañada generalmente de una serie de síntomas como cambios en el apetito, alteraciones del sueño y falta de concentración. Las opciones de tratamiento predominantes para la depresión son los medicamentos y las terapias psicológicas, pero los medicamentos antidepresivos son el tratamiento más común para la depresión de moderada a grave. La fluoxetina, uno de los primeros antidepresivos de nueva generación, es un tratamiento farmacológico muy popular para la depresión. Sin embargo, los resultados de los estudios que comparan la fluoxetina con otros antidepresivos son controvertidos. En esta revisión sistemática, se comparó la eficacia y la tolerabilidad de la fluoxetina con otros antidepresivos para el tratamiento de la depresión aguda.
En mayo de 2012 se buscó, de manera amplia, todos los estudios útiles (ensayos controlados aleatorizados o ECA) que se pudo encontrar y que comparaban la fluoxetina con cualquier otro antidepresivo para tratar a los pacientes con depresión. Se incluyeron ciento setenta y un ECA, con 24.868 personas en los análisis. Combinando los resultados de todos los ensayos, la fluoxetina fue igualmente eficaz, pero mejor tolerada, que los antidepresivos de la generación anterior (tricíclicos). En comparación con otros antidepresivos de nueva generación, se encontraron importantes diferencias de eficacia y de tolerabilidad entre la fluoxetina y algunos de los antidepresivos; por ejemplo, la fluoxetina era menos eficaz que la sertralina y la mirtazapina, pero mejor tolerada que la reboxetina. Estas diferencias podrían tener un impacto clínico en la práctica diaria. Sin embargo, al interpretar estas diferencias es importante tener en cuenta que los estudios fueron de corta duración (ocho semanas o menos) y que el tamaño medio de cada ensayo fue pequeño (cada uno incluyó alrededor de 100 personas). Además, la mayoría de los estudios incluidos fueron patrocinados por las empresas farmacéuticas, lo que podría haber dado lugar a una sobreestimación del efecto del tratamiento. Por consiguiente, es difícil sacar conclusiones claras y clínicamente significativas. Se necesita información más fiable sobre los respectivos perfiles de seguridad de los antidepresivos.
El presente estudio detectó diferencias en términos de eficacia y tolerabilidad entre la fluoxetina y ciertos EA, pero el significado clínico de estas diferencias es incierto. Además, la evaluación de la calidad con el instrumento del riesgo de sesgo mostró que la gran mayoría de los estudios incluidos no informaban de los detalles de los procedimientos metodológicos. Por consiguiente, no pueden extraerse conclusiones definitivas de los resultados de los estudios. El mejor perfil de eficacia de la sertralina y la venlafaxina (y posiblemente de otras EA) con respecto a la fluoxetina puede ser clínicamente significativo, como ya se ha sugerido en otras revisiones sistemáticas. Además de los datos de eficacia, las decisiones de tratamiento también deben basarse en consideraciones de toxicidad del fármaco, aceptabilidad del paciente y coste.
La depresión es frecuente en la atención primaria y está asociada a una marcada morbilidad personal, social y económica, lo que crea una importante demanda para los proveedores de servicios. El antidepresivo fluoxetina ha sido estudiado en muchos ensayos controlados aleatorizados (ECA) en comparación con otros antidepresivos convencionales y no convencionales. Sin embargo, estos estudios han producido resultados contradictorios. En otras revisiones sistemáticas se ha considerado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) constituyen un grupo que limita la aplicabilidad de los resultados de la fluoxetina sola. Por lo tanto, esta revisión tiene por objeto proporcionar información específica y clínicamente útil con respecto a los efectos de la fluoxetina para la depresión en comparación con los tricíclicos (ATC), los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y los agentes más recientes, y otros agentes convencionales y no convencionales.
Evaluar los efectos de la fluoxetina en comparación con todos los demás agentes antidepresivos para la depresión en personas adultas con trastorno depresivo mayor unipolar.
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo de Revisión de la Colaboración Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Review Group) (CCDANCTR) hasta el 11 de mayo de 2012. Este registro incluye los ECA pertinentes del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha) y PsycINFO (1967 hasta la fecha). No se aplicaron restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos pertinentes y en revisiones sistemáticas anteriores. Se estableció contactó con la empresa farmacéutica que comercializa la fluoxetina y con expertos en este campo para obtener datos complementarios.
Se incluyeron todos los ECA que comparaban la fluoxetina con cualquier otro DA (incluidos los agentes no convencionales como el hipérico) para pacientes con trastorno depresivo mayor unipolar (independientemente de los criterios de diagnóstico utilizados). Para los ensayos que tenían un diseño cruzado, sólo se consideraron los resultados del primer período de aleatorización.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante un formulario estándar. Las respuestas al tratamiento se calcularon sobre la base de la intención de tratamiento: los abandonos se incluyeron siempre en este análisis. Cuando los datos sobre los abandonos se contabilizaban y se incluían en la evaluación de eficacia, se analizaron según los estudios primarios; cuando los abandonos se excluían de cualquier evaluación en los estudios primarios, se consideraron como fracasos del tratamiento. Las puntuaciones de los resultados continuos se analizaron incluyendo a los pacientes con una evaluación final o con la última observación realizada. Los datos de tolerancia se analizaron calculando la proporción de pacientes que no pudieron completar el estudio por cualquier causa y debido a efectos secundarios o ineficacia. Para los datos dicotómicos, se calcularon los odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el modelo de efectos aleatorios. Los datos continuos se analizaron mediante las diferencias de medias estandarizadas (DME) con IC del 95%.
En el análisis se incluyeron 171 estudios (24.868 participantes). Los estudios incluidos se realizaron entre 1984 y 2012. Los estudios tenían características homogéneas en cuanto a diseño, intervención y medidas de resultado. La evaluación de la calidad con la herramienta de riesgo de sesgo reveló que la gran mayoría de ellas no informaba de los detalles metodológicos, como el método de generación de secuencias aleatorias, la ocultación de la asignación y el cegamiento. Además, la mayoría de los estudios incluidos fueron patrocinados por empresas farmacéuticas, por lo que al interpretar los resultados debe tenerse en cuenta la posibilidad de una sobreestimación del efecto del tratamiento debido al sesgo de patrocinio. La fluoxetina fue tan efectiva como los ATC cuando se la considera como un grupo tanto en un resultado dicotómico (reducción de al menos el 50% en la Escala de Depresión de Hamilton) (OR 0,97, IC del 95%: 0,77 a 1,22, 24 ECA, 2124 participantes) como en un resultado continuo (puntuaciones medias al final del ensayo o puntuación de cambio en las medidas de depresión) (DME 0,03, IC del 95%: -0,07 a 0,14, 50 ECA, 3393 participantes). En un resultado dicotómico, la fluoxetina fue menos efectiva que la dotiepina o la dosulepina (OR 2,13; IC del 95%: 1,08 a 4,20; número necesario a tratar (NNT) = 6; IC del 95%: 3 a 50; 2 ECA; 144 participantes), la sertralina (OR 1,37; IC del 95%: 1,08 a 1.74; NNT = 13, IC del 95%: 7 a 58, 6 ECA, 1188 participantes), mirtazapina (OR 1,46, IC del 95%: 1,04 a 2,04; NNT = 12, IC del 95%: 6 a 134, 4 ECA, 600 participantes) y venlafaxina (OR 1,29, IC del 95%: 1,10 a 1,51; NNT = 11, IC del 95%: 8 a 16, 12 ECA, 3387 participantes). En un resultado continuo, la fluoxetina fue más efectiva que el ABT-200 (DME -1,85; IC del 95%: -2,25 a -1,45; un ECA, 141 participantes) y el milnaciprán (DME -0,36; IC del 95%: -0,63 a -0,08; dos ECA, 213 participantes); por el contrario, fue menos efectiva que la venlafaxina (DME 0,10; IC del 95%: 0 a 0,19; 13 ECA, 3097 participantes). La fluoxetina fue mejor tolerada que los ATC considerados como grupo (OR total de abandonos 0,79; IC del 95%: 0,65 a 0,96; NNT = 20; IC del 95%: 13 a 48; 49 ECA; 4194 participantes) y fue mejor tolerada en comparación con los EA individuales, en particular la amitriptilina (OR total de abandonos 0,62; IC del 95%: 0,46 a 0.85; NNT = 13, IC del 95% 8 a 39, 18 ECA 1089 participantes), y entre los EA más nuevos ABT-200 (abandono total OR 0,18, IC del 95% 0,08 a 0,39; NNT = 3, IC del 95% 2 a 5, 1 ECA, 144 participantes), pramipexol (abandono total OR 0.12, IC del 95%: 0,03 a 0,42; NNT = 3, IC del 95%: 2 a 5, 1 ECA, 105 participantes), y reboxetina (abandono total OR 0,60, IC del 95%: 0,44 a 0,82, NNT = 9, IC del 95%: 6 a 24, 4 ECA, 764 participantes).
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