Ácido 5-aminosalicílico rectal para mantener la remisión en la colitis ulcerosa

El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) es una medicación utilizada comúnmente para el tratamiento de la colitis ulcerosa (CU) leve y moderadamente activa y la CU en remisión. Cuando la CU afecta sólo el tercio inferior del colon, el 5-ASA puede administrarse como un supositorio rectal, espuma o enema líquida. Esta revisión incluye nueve ensayos aleatorios con un total de 484 participantes. Los datos limitados disponibles sugieren que el 5-ASA rectal es efectivo y seguro para el mantenimiento de la remisión en la CU. Se encontró que el 5-ASA rectal es superior al placebo (p.ej. enema o supositorio sin medicación activa). No hubo diferencias en la incidencia de efectos secundarios entre los grupos de 5-ASA rectal y de placebo. Los efectos secundarios fueron generalmente de naturaleza leve y los efectos secundarios comunes incluyeron irritación anal y dolor abdominal. Los estudios que compararon 5-ASA rectal con 5-ASA oral (pastillas) no encontraron diferencias en la efectividad en cuanto al tratamiento de mantenimiento. Se necesitan ensayos aleatorios bien diseñados para investigar las diferentes dosis de 5-ASA rectal para el tratamiento de mantenimiento. Los estudios futuros deben evaluar la efectividad del tratamiento combinado con 5-ASA oral y 5-ASA rectal debido a que se ha encontrado que el mismo es efectivo para la CU activa y no se ha investigado para el tratamiento de mantenimiento. Los estudios futuros también deben comparar el 5-ASA rectal con corticosteroides rectales.

Conclusiones de los autores: 

Los datos limitados disponibles sugieren que el 5-ASA rectal es efectivo y seguro para el mantenimiento de la remisión de la CU distal leve a moderadamente activa. Se necesitan ensayos aleatorios bien diseñados para establecer el régimen de dosificación óptimo de 5-ASA rectal, para comparar el 5-ASA rectal con corticosteroides rectales y para identificar los subgrupos de pacientes más o menos receptivos a los regímenes específicos de 5-ASA rectal. La combinación de 5-ASA oral y rectal parece ser más efectiva que la monoterapia oral o rectal para la inducción de la remisión. La eficacia del tratamiento combinado para el mantenimiento de la remisión no se ha evaluado y podría evaluarse en los ensayos futuros.

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Antecedentes: 

El ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) es un tratamiento de primera línea para inducir y mantener la remisión en la colitis ulcerosa (CU) leve y moderadamente activa. Cuando el margen proximal de la inflamación es distal a la flexura esplénica, el tratamiento con 5-ASA puede administrarse de forma rectal con un supositorio, espuma o enema líquida.

Objetivos: 

El objetivo primario fue evaluar la eficacia y la seguridad del 5-ASA rectal para mantener la remisión de la CU distal.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 hasta agosto 2012), the Cochrane Library (agosto 2012), resúmenes de las mayores reuniones de gastroenterología (1997-2011) y bibliografías de publicaciones relevantes para identificar estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Los estudios aptos fueron los ensayos controlados aleatorios que comparaban el 5-ASA rectal con placebo u otros tratamientos activos durante un mínimo de seis meses. Las puntuaciones de los síntomas debían evaluarse en al menos un resultado del estudio. Los pacientes debían tener al menos 12 años de edad con una extensión de la enfermedad de menos de 60 cm desde el borde anal o distal a la flexura esplénica, de acuerdo con lo determinado en el enema de bario, la colonoscopia o la sigmoidoscopia. Se esperó que los pacientes estuvieran en remisión antes del ensayo del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores evaluaron la elegibilidad de los estudios de forma independiente. Los datos fueron extraídos mediante el uso de formularios estandarizados por dos revisores independientes, el acuerdo entre revisores se evaluó con el uso de Cohen's Kappa y los desacuerdos se resolvieron por consenso. En los casos donde se necesitó la aclaración de los resultados del estudio o de la metodología, se estableció contacto con los autores correspondientes. La calidad metodológica de cada ensayo fue evaluada mediante la herramienta del riesgo de sesgo Cochrane y con una escala de 30 puntos desarrollada y utilizada previamente por los autores. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes en cuanto a la remisión clínica, endoscópica e histológica continua para las comparaciones entre el 5-ASA rectal y el placebo o el 5-ASA oral y para las comparaciones entre las dosis de 5-ASA. Se evaluó la heterogeneidad con la prueba de ji2 y la inspección visual de los diagramas de bosque (forest plots). Cuando no se identificó una heterogeneidad significativa (P > 0,10 para ji2) se utilizó un modelo de efectos fijos (Mantel-Haenstzel). Si se encontraba heterogeneidad, se usó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Nueve estudios (484 pacientes) cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos (Kappa 1,00). Seis estudios se clasificaron como de bajo riesgo de sesgo. Tres estudios se calificaron como en riesgo alto de sesgo debido al cegamiento (dos no enmascarados y uno con cegamiento simple). La dosis diaria total de 5-ASA rectal varió de 0,5 g a 4 g y la frecuencia de la dosis varió de una vez a tres veces al día. El 5-ASA se administró como enema líquida en cinco estudios o como un supositorio en cuatro estudios. El seguimiento varió desde seis a 24 meses. El 5-ASA rectal fue significativamente superior al placebo para el mantenimiento de la remisión sintomática durante un periodo de 12 meses. Un 62% de los pacientes en el grupo de 5-ASA rectal mantuvo la remisión sintomática en comparación con un 30% de pacientes en el grupo de placebo (4 estudios; 301 pacientes; CR 2,22; IC del 95%: 1,26 a 3,90; I2 = 67%; P < 0,01). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de las pruebas para el resultado primario fue baja debido a la imprecisión (es decir, datos dispersos de 144 eventos) y la inconsistencia (es decir, heterogeneidad no explicada). El 5-ASA rectal fue significativamente superior al placebo para el mantenimiento de la remisión endoscópica durante un período de 12 meses. En el grupo de pacientes con 5-ASA rectal, un 75% mantuvo la remisión endoscópica comparado con un 15% de pacientes en el grupo de placebo (1 estudio; 25 pacientes; CR 4,88; IC del 95%: 1,31 a 18,18; P < 0,05). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que presentó al menos un evento adverso. En el grupo de pacientes con 5-ASA rectal, un 16% presentó al menos un evento adverso en comparación con un 12% de pacientes en el grupo de placebo (2 estudios; 160 pacientes; CR 1,35; IC del 95%: 0,63 a 2,89; I2 = 0%; p = 0,44). Los eventos adversos informados más comúnmente fueron irritación anal y dolor abdominal. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre el 5-ASA rectal y oral para la remisión sintomática o endoscópica durante un periodo de seis meses. En el grupo rectal de 5-ASA un 80% de los pacientes mantuvo la remisión sintomática en comparación con un 65% de pacientes en el grupo de 5-ASA oral (2 estudios; 69 pacientes; CR 1,24; IC del 95%: 0,92 a 1,66; I2 = 0%; P = 0,15). Un análisis de GRADE indicó que la calidad general de las pruebas para el resultado primario fue baja debido a la imprecisión (es decir, datos dispersos de 50 eventos) y el riesgo alto de sesgo (es decir, ambos estudios del análisis agrupado fueron no enmascarados). En el grupo de pacientes con 5-ASA rectal, un 8% mantuvo la remisión endoscópica comparado con un 70% de pacientes en el grupo de 5-ASA oral (dos estudios; 91 pacientes; CR 1,14; IC del 95%: 0,90 a 1,45; I2 = 0%; P = 0,26). En dos ensayos pequeños, uno que comparó enemas de 5-ASA de 2 g/día con enemas de 5-ASA de 4 g/día y el otro que comparó supositorios de 5-ASA de 0,5 g/día con supositorios de 5-ASA de 1 g/día, no se observó ninguna relación dosis-respuesta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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