Por qué es importante esta revisión
Los estudios de observación que siguen a los participantes durante muchos años han indicado que la hipertensión arterial está asociada con la demencia posterior o con nuevos problemas cognitivos y de memoria (deterioro cognitivo). Es importante establecer si tratar la hipertensión puede reducir el riesgo de demencia y los problemas cognitivos y de memoria. Ya existe evidencia clara para apoyar el tratamiento de la presión arterial elevada tras un ictus. La evidencia acerca del tratamiento de la hipertensión en ausencia de un ictus no estaba tan bien establecida cuando se redactó este protocolo de revisión.
Principales resultados de la revisión
En esta revisión se incluyeron 12 ensayos con un total de 30 412 participantes. El tratamiento de la hipertensión con medicación podría reducir el riesgo de demencia y problemas cognitivos y de memoria, pero no fue posible confirmarlo con los datos disponibles. Esto podría deberse a las deficiencias de la evidencia disponible.
Algunos participantes presentaron efectos secundarios a la medicación, como caídas, que les llevaron a dejar de tomarla. Esta también es una consideración importante.
Limitaciones de la revisión
No fue posible encontrar evidencia que confirme que el tratamiento de la hipertensión con medicación prevendrá futuras demencias o problemas cognitivos y de memoria. De acuerdo con la evidencia disponible, solo se puede afirmar que los métodos utilizados en los estudios examinados no fueron suficientes para responder a la pregunta de estudio. En la práctica, se desea saber si tratar la hipertensión en la mediana edad reduce el riesgo de demencia y problemas cognitivos y de memoria en etapas posteriores de la vida. Estos estudios tuvieron una duración demasiado corta para responder a esta pregunta. Tendían a estar diseñados para investigar el infarto y el ictus como criterios de valoración, con pruebas complementarias cognitivas y de memoria, lo que significa que era menos probable que incluyeran el número de personas con problemas cognitivos y de memoria necesario para responder de forma fiable a la pregunta. En los estudios que compararon medicamentos activos y placebo (medicamento inactivo), muchas personas de los grupos placebo recibieron finalmente el medicamento activo, lo que complicó aún más los resultados.
El tratamiento antihipertensivo podría prevenir nuevos problemas cognitivos y de memoria, o la demencia, o ambos, a pesar de los hallazgos de esta revisión. Para poder confiar más en las conclusiones, se necesitarían estudios con grupos de tratamiento y placebo más diferenciados, y que traten a los participantes desde una edad más temprana y con un seguimiento más largo.
Todavía no existe evidencia de certeza alta de ensayos controlados aleatorizados sobre el efecto del tratamiento de la hipertensión sobre la demencia y el deterioro cognitivo.
Los estudios incluidos en esta revisión aportan evidencia de certeza baja (disminuida principalmente por las limitaciones de los estudios y las medidas indirectas) de que el tratamiento farmacológico de la hipertensión, en personas sin enfermedades cerebrovasculares anteriores, conduce a un menor deterioro cognitivo en comparación con los controles. Esta diferencia está por debajo del nivel considerado clínicamente significativo. Los estudios incluidos en esta revisión también aportan evidencia de certeza muy baja de que el tratamiento farmacológico de la hipertensión, en personas sin enfermedades cerebrovasculares anteriores, previene la demencia.
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2006 (McGuinness 2006) y actualizada anteriormente en 2009 (McGuinness 2009). La hipertensión es un factor de riesgo de demencia. Estudios observacionales indican que el tratamiento antihipertensivo se asocia con una menor incidencia de deterioro cognitivo y demencia. Ya se cuenta con evidencia clara para apoyar el tratamiento de la hipertensión tras un accidente cerebrovascular.
Evaluar si el tratamiento farmacológico de la hipertensión puede prevenir el deterioro cognitivo o la demencia en personas sin antecedentes de enfermedad cerebrovascular.
Se hicieron búsquedas en el Registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Demencia y trastornos cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos, así como en muchos registros de ensayos y en fuentes de literatura gris; la más reciente el 7 de julio de 2020.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que se administraron intervenciones farmacológicas para tratar la hipertensión por al menos 12 meses. Se excluyeron los ensayos de intervenciones farmacológicas para reducir la presión arterial en participantes sin hipertensión. También se excluyeron los ensayos realizados únicamente con personas con accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se recopiló información sobre la incidencia de la demencia, el deterioro cognitivo, los cambios en la presión arterial, los efectos adversos y la calidad de vida. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
En esta revisión se incluyeron 12 estudios con 30 412 participantes. Ocho estudios compararon tratamiento activo con placebo. De los cuatro estudios no controlados con placebo, dos compararon la reducción intensiva de la presión arterial versus la estándar. Los dos últimos estudios incluidos compararon diferentes clases de fármacos antihipertensivos. Las duraciones de los estudios variaron de uno a cinco años.
El resultado combinado de cuatro ensayos controlados con placebo que informaron sobre la demencia incidente indicó que no había evidencia de una diferencia en el riesgo de demencia entre el grupo de tratamiento antihipertensivo y el grupo placebo (236/7767 versus 259/7660, odds ratio [OR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 1,09; evidencia de certeza muy baja, disminuida debido a las limitaciones de los estudios y a las medidas indirectas).
Los resultados combinados de cinco ensayos controlados con placebo que informaron sobre el cambio en el Mental State Examination (MMSE) podrían indicar un modesto efecto beneficioso del tratamiento antihipertensivo (diferencia de medias [DM] 0,20; IC del 95%: 0,10 a 0,29; evidencia de certeza muy baja, disminuida debido a las limitaciones de los estudios, las medidas indirectas y la imprecisión).
La certeza de la evidencia para ambos desenlaces cognitivos se disminuyó por las limitaciones de los estudios y las medidas indirectas. Las duraciones de los estudios fueron demasiado breves en general para esperar una diferencia significativa en la tasa de demencia entre los grupos. La demencia y el deterioro cognitivo fueron desenlaces secundarios en la mayoría de los estudios. Otras fuentes de sesgo fueron: el uso de medicación antihipertensiva por el grupo placebo en los ensayos controlados con placebo; el incumplimiento de los objetivos de reclutamiento; y la finalización anticipada de los estudios por motivos de seguridad.
El metanálisis de los ensayos controlados con placebo que informaron de resultados encontró un cambio medio en la presión arterial sistólica de -9,25 mmHg (IC del 95%: -9,73 a -8,78) entre los grupos de tratamiento (n = 8973) y placebo (n = 8820), y un cambio medio en la presión arterial diastólica de -2,47 mmHg (IC del 95%: -2,70 a -2,24) entre los grupos de tratamiento (n = 7700) y placebo (n = 7509) (ambas con evidencia de certeza baja disminuida por las limitaciones y la inconsistencia de los estudios).
Tres ensayos (SHEP 1991, LOMIR MCT IL 1996 y MRC 1996) informaron más retiros debido a eventos adversos en los grupos de tratamiento activo que en los grupos placebo. Los participantes con tratamiento activo en Syst Eur 1998 tuvieron menos probabilidades de interrumpir el tratamiento debido a los efectos secundarios, y los participantes con tratamiento activo en HYVET 2008 notificaron menos "eventos adversos graves" que los del grupo placebo. No hubo evidencia de una diferencia en las tasas de retiros entre los grupos en SCOPE 2003, y los resultados no estuvieron claros en Pérez Estable 2000 y Zhang 2018. La heterogeneidad impidió realizar el metanálisis.
Cinco de los ensayos controlados con placebo proporcionaron datos sobre la calidad de vida (CdV). De nuevo, la heterogeneidad impidió el metanálisis. SHEP 1991, Syst Eur 1998 y HYVET 2008 informaron que no existe evidencia de diferencias en las medidas de CdV entre los grupos de tratamiento activo y placebo a lo largo del tiempo. El subestudio SCOPE 2003 (Degl'Innocenti 2004) mostró una menor disminución en las medidas de CdV en el tratamiento activo en comparación con el grupo placebo. LOMIR MCT IL 1996 informó una mejora en una medida de CdV a los 12 meses en un grupo de tratamiento activo y un deterioro en otra.
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