Intervenciones para la triquiasis por tracoma

Pregunta de la revisión
Esta revisión abordó las siguientes preguntas: "¿Qué intervenciones mejoran los resultados del tratamiento para la triquiasis (pestañas invertidas) causada por tracoma?"

Antecedentes
El tracoma es la causa infecciosa más frecuente de ceguera en el mundo. Es causado por una bacteria llamada Chlamydia trachomatis. Esta infección causa inflamación y formación de cicatrices en la superficie del ojo, que provoca que el párpado se invierta (entropión) y que las pestañas toquen el globo ocular. Este trastorno se conoce como triquiasis por tracoma. Las pestañas pueden raspar la superficie corneal, lo que puede dar lugar directa o indirectamente (a partir de infecciones secundarias) a opacidad en la córnea. La cirugía para corregir la deformidad del párpado es el tratamiento principal para los estadios tardíos de la enfermedad. La mayoría de los casos de triquiasis por tracoma ocurren en África subsahariana. En general son tratados por personal de enfermería con un entrenamiento quirúrgico limitado. Desafortunadamente los resultados de la cirugía pueden ser muy variables, y con frecuencia se informa triquiasis posoperatoria. Por lo tanto, se deseaba determinar qué tipos de cirugía y otras intervenciones proporcionan los mejores resultados en cuanto al tratamiento de este trastorno.

Características de los estudios
Se identificaron 13 ensayos controlados aleatorios. Todos se realizaron en países donde el tracoma es endémico (principalmente en África subsahariana), y las intervenciones quirúrgicas las realizaron cirujanos no médicos. Cinco estudios compararon diferentes tratamientos quirúrgicos. Tres estudios investigaron si el tratamiento con el antibiótico azitromicina después de la cirugía mejora los resultados. Un estudio comparó diferentes tipos de suturas. Un estudio comparó la cirugía con la eliminación de las pestañas (depilación). Un estudio comparó los resultados de los tratamientos proporcionados en la comunidad con la atención hospitalaria. Un estudio comparó los resultados de la cirugía realizada por oculistas con los de la realizada por técnicos no especialistas. Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2015. En su mayoría los estudios fueron financiados por consejos de investigación gubernamentales o fundaciones benéficas.

Resultados clave
Estos ensayos indicaron que la cirugía más efectiva requiere una incisión de espesor total de la placa tarsal y la rotación del borde del párpado. El uso de una pinza quirúrgica para el párpado mejora los resultados del contorno del párpado y reduce la formación de granulomas. Las suturas de seda y absorbibles proporcionan resultados comparables. El agregado de tratamiento con azitromicina en el momento de la cirugía puede reducir la triquiasis posoperatoria en determinadas condiciones. La depilación es menos efectiva que la cirugía para tratar la triquiasis, aunque tiene resultados comparables en la visión y el cambio corneal dos años después de la intervención. La cirugía en la comunidad fue más conveniente para los pacientes en cuanto a la reducción del tiempo y el gasto del traslado a un hospital convencional y no aumentó el riesgo de complicaciones o de recurrencia. La cirugía realizada por oftalmólogos y por auxiliares de enfermería integrados a la atención oftalmológica tuvo una efectividad similar. La destrucción de las raíces de las pestañas mediante congelación o ablación eléctrica pareció tener tasas bajas de éxito y el equipo requerido es costoso y puede ser difícil de mantener.

Calidad de la evidencia
La calidad de las pruebas de estos ensayos controlados aleatorios fue variable. La mayoría fue de alta calidad. Sin embargo, varios tuvieron un tamaño relativamente pequeño y varios tuvieron problemas de posible sesgo debido al método de asignación al azar y de cegamiento.

Conclusiones de los autores: 

Ningún ensayo se diseñó para evaluar si las intervenciones para la triquiasis previenen la ceguera como un resultado; sin embargo, varios encontraron una mejoría moderada en la visión luego de la intervención. Determinadas intervenciones han demostrado ser más efectivas para eliminar la triquiasis. Se encontró que la incisión de espesor total de la placa tarsal y la rotación del margen del párpado que sostiene las pestañas fue la mejor técnica y preferiblemente se realiza en la comunidad. La cirugía puede estar a cargo de un oftalmólogo o de un asistente de oftalmología entrenado. La cirugía realizada con suturas de seda o absorbibles proporcionó resultados comparables. Se encontró que la azitromicina posoperatoria mejoró los resultados cuando la recurrencia general fue baja.

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Antecedentes: 

El tracoma es la principal causa infecciosa de ceguera en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la eliminación de la ceguera por tracoma mediante una estrategia que comprende: cirugía por triquiasis, tratamiento con antibióticos, aseo facial e higiene ambiental. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada previamente en 2006.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones para la triquiasis por tracoma en pacientes que viven en ámbitos endémicos.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2015, número 4), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (de enero de 1946 hasta mayo de 2015), EMBASE (de enero de 1980 hasta mayo de 2015), en el ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la Plataforma de Registros Internacionales de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la OMS (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha ni idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 7 de mayo de 2015. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos para identificar estudios potencialmente relevantes adicionales. También se estableció contacto con los autores en busca de detalles sobre otros estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios de cualquier intervención dirigida al tratamiento de la triquiasis por tracoma.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores seleccionaron y evaluaron los ensayos de forma independiente, incluido el riesgo de sesgo. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener datos faltantes. El resultado primario fue la triquiasis posoperatoria, que se definió como cualquier pestaña que tocara el globo ocular a los tres meses, al año o a los dos años después de la cirugía.

Resultados principales: 

Once estudios cumplieron los criterios de inclusión con 8586 participantes. La mayoría de los estudios se realizó en África subsahariana. La mayoría de los estudios tuvo riesgo bajo o incierto de sesgo.

Cinco estudios compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. En su mayoría, las intervenciones quirúrgicas las realizaron técnicos no médicos. Estos ensayos indican que la cirugía más efectiva es la incisión de espesor total de la placa tarsal y la rotación de la banda tarsal terminal. Los datos combinados de dos estudios indicaron que la rotación bilaminar fue más efectiva que la rotación unilaminar (OR 0,29; IC del 95%: 0,16 a 0,50). El uso de una pinza para párpados redujo las anomalías en el contorno del párpado (OR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,98) y la formación de granulomas (OR 0,67; IC del 95%: 0,46 a 0,97). Las suturas absorbibles proporcionaron resultados equivalentes a las suturas de seda (OR 0,90; IC del 95%: 0,68 a 1,20) y se asociaron con una formación menos frecuente de granulomas (OR 0,63; IC del 95%: 0,40 a 0,99). La depilación fue menos efectiva para prevenir que las pestañas tocaran el globo ocular en comparación con la cirugía por triquiasis leve, aunque tuvo resultados equivalentes para la visión y el cambio corneal. La azitromicina perioperatoria redujo la triquiasis posoperatoria; sin embargo, la estimación del efecto fue imprecisa y compatible con ningún efecto o un aumento de la triquiasis (OR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14; 1954 ojos; tres estudios). La cirugía en la comunidad (extrahospitalaria) en comparación con la realizada en centros de salud aumentó la captación con resultados comparables. La cirugía realizada por oftalmólogos y auxiliares de enfermería integrados para la atención oftalmológica fue comparable. Habitualmente los eventos adversos fueron poco frecuentes o leves e incluyeron infecciones posoperatorias raras, anomalías en el contorno del párpado y granulomas conjuntivales.

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