Morfina oral para el dolor por cáncer

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La morfina administrada por la boca produjo buen alivio del dolor en la mayoría de los pacientes con dolor por cáncer moderado o intenso.

Un paciente de cada dos o tres con cáncer presentará dolor de intensidad moderada o intensa. El dolor tiende a empeorar a medida que el cáncer progresa. La morfina administrada por la boca se ha utilizado desde la década de 1950 para controlar el dolor por cáncer. En 1986, la Organización Mundial de la Salud recomendó que se tomara una solución oral de morfina cada cuatro horas. Actualmente, la morfina está disponible en una variedad de formatos diferentes que liberan morfina durante diversos períodos. La liberación inmediata de morfina se absorbe rápidamente y generalmente se toma cada cuatro horas. Los comprimidos de liberación controlada están disponibles y liberan morfina más lentamente para que se puedan tomar solamente dos veces al día o incluso solamente una vez al día.

En esta revisión, se propuso evaluar cuán bien funciona la morfina, cuántos pacientes presentaron efectos secundarios y cuán graves fueron esos efectos (por ejemplo, si fueron tan graves que los participantes interrumpieron la administración de morfina oral). Se encontraron 62 estudios con 4241 participantes. Con frecuencia, los estudios fueron pequeños, compararon muchas preparaciones diferentes y utilizaron diseños de estudio diferentes. Lo anterior hizo difícil determinar si algún comprimido o preparación de morfina oral fue mejor que otro. No pareció haber mucha diferencia entre ellos. Más de nueve de diez participantes presentaron dolor moderado o intenso antes de tomar la morfina para el dolor, y ningún dolor peor que leve al tomar la morfina. Más de seis de diez participantes estuvieron muy satisfechos con el tratamiento con morfina o consideraron que el resultado fue bueno o excelente. Solamente alrededor de un paciente de cada 20 dejó de tomar la morfina debido a los efectos secundarios. La morfina se asocia con algunos efectos no deseados, principalmente estreñimiento, náuseas y vómitos.

Lo anterior representa buenos resultados a cierto nivel. En otro nivel, se podría esperar más consistencia en el diseño de los estudios y especialmente en su informe, que debe incluir el resultado alivio del dolor a niveles tolerables (ningún dolor peor que leve), de manera que el dolor no moleste a los pacientes con cáncer.

Conclusiones de los autores: 

La efectividad de la morfina oral ha resistido la prueba del tiempo, pero la bibliografía de ensayos aleatorios de morfina es poca con relación a la importancia de esta medicina. En su mayoría, los ensayos reclutaron menos de 100 participantes y no proporcionaron datos apropiados para realizar un metanálisis. Solamente unos pocos ensayos informaron cuántos pacientes tuvieron buen alivio del dolor pero, cuando se informó, más del 90% tuvo ningún dolor peor que leve en un período razonablemente corto. La revisión demuestra el amplio rango de dosis de morfina utilizada en los estudios y que un pequeño porcentaje de participantes es incapaz de tolerar la morfina oral. La revisión también muestra la amplia gama de diseños de los estudios y la inconsistencia en los diseños cruzados (crossover). El diseño de los ensayos se basó con frecuencia en el ajuste de dosis de la morfina o del fármaco de comparación para lograr una analgesia adecuada y luego se cruzó a los participantes en los estudios con diseño cruzado. No se puede precisar si estos ensayos tienen el poder estadístico suficiente para detectar diferencias clínicas entre las formulaciones o los fármacos de comparación. Los estudios nuevos agregados a la revisión refuerzan el criterio de que es posible utilizar la morfina de liberación controlada para ajustar la dosis al efecto analgésico. Hay pruebas cualitativas de que la morfina oral tiene más o menos la misma eficacia que otros opiáceos disponibles.

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Antecedentes: 

Ésta es la segunda versión actualizada de la revisión Cochrane, publicada por primera vez en el número 4, 2003 de The Cochrane Library y actualizada en 2007. La morfina se ha utilizado durante muchos años para aliviar el dolor. La morfina oral en sus formas de liberación inmediata o de liberación controlada todavía es el analgésico elegido para aliviar el dolor por cáncer moderado o intenso.

Objetivos: 

Determinar la eficacia de la morfina oral en el alivio del dolor por cáncer, y evaluar la incidencia y la gravedad de los efectos adversos.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group) (junio de 2013); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, número 5, mayo); MEDLINE (1966 hasta junio de 2013); y EMBASE (1974 hasta junio de 2013).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados que utilizaron comparadores activos o placebo y que informaron sobre el efecto analgésico de la morfina oral en adultos y niños con dolor por cáncer. Se excluyeron los ensayos con menos de diez participantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Un revisor extrajo los datos y un segundo revisor los verificó. No hubo suficientes datos comparables para realizar un metanálisis ni obtener los números necesarios a tratar (NNT) para el efecto analgésico. Se extrajo cualquier dato disponible sobre el número o proporción de participantes con "ningún dolor peor que leve" o éxito del tratamiento (muy satisfactorio, o muy bueno o excelente según escalas de impresión global del paciente).

Resultados principales: 

En esta actualización, se identificaron diez estudios nuevos (638 participantes), por lo que el total de estudios incluidos fue 62, con 4241 participantes. Treinta y seis estudios utilizaron un diseño cruzado que varió de uno a 15 días; el número mayor (11) fue siete días en cada brazo del ensayo.

Quince estudios compararon preparaciones de morfina oral de liberación controlada (MLC) con morfina de liberación inmediata (MLI). Catorce estudios compararon MLC en diferentes concentraciones; seis de estos estudios incluyeron productos de liberación controlada durante veinticuatro horas. Quince estudios compararon MLC con otros opiáceos. Seis estudios compararon MLI con otros opiáceos. Dos estudios compararon MLC oral con MLC rectal. Tres estudios compararon MLI con MLI por otra vía de administración. Dos estudios compararon MLC con MLC en diferentes momentos y dos compararon MLI con MLI administrada en un momento diferente. Se encontró un estudio que comparó cada uno de los siguientes: MLC como comprimido con MLC como suspensión; MLC con no opiáceos; MLI con no opiáceos; y morfina oral con morfina epidural.

En esta actualización, se definió que un estándar de "ningún dolor peor que leve" fue equivalente a una puntuación de 30/100 mm o menos en una escala analógica visual (EAV) de intensidad del dolor, o el equivalente en otras escalas de dolor. Dieciocho estudios lograron este nivel de alivio del dolor como promedio y ningún estudio informó haber logrado buenos niveles de alivio del dolor. Cuando 17 estudios informaron los resultados de participantes individuales, el 96% de los participantes (362/377) logró "ningún dolor peor que leve" y el 63% (400/638) un resultado equivalente a éxito del tratamiento.

La morfina es un analgésico efectivo para el dolor por cáncer. El alivio del dolor no varió entre la MLC y la MLI. Las versiones de morfina de liberación controlada fueron efectivas en dosis de 12 o 24 horas según la formulación. Las dosis diarias en los estudios variaron de 25 mg a 2000 mg, con un promedio entre 100 mg y 250 mg. El ajuste de dosis se realizó en los productos de liberación inmediata y de liberación controlada. Un escaso número de participantes no logró una analgesia adecuada con la morfina. Los efectos adversos fueron frecuentes y aproximadamente el 6% de los participantes interrumpió el tratamiento debido a efectos secundarios intolerables.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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