Título simplificado: Anestesia regional versus anestesia general en lactantes prematuros sometidos a reparación de hernia inguinal en la primera infancia
Pregunta de la revisión: En los niños prematuros sometidos a reparación de la hernia inguinal, ¿el uso de la anestesia regional en comparación con la anestesia general reduce las complicaciones postoperatorias como la apnea, la bradicardia y el uso de la ventilación asistida?
Los prematuros (antes de 37 semanas) tienen con frecuencia serios problemas de salud y, algunas veces, necesitan cirugía. La hernia inguinal (donde el intestino sobresale a través de la pared abdominal) es la enfermedad más frecuente que requiere cirugía. La anestesia general para la cirugía puede interrumpir la respiración y causar otras complicaciones en los lactantes prematuros. Los anestésicos regionales que incluyen el bloqueo espinal (inyección) podrían evitar complicaciones como las pausas en la respiración en las primeras 24 horas después de la cirugía. No está claro si este procedimiento mejora los resultados para los recién nacidos prematuros que se someten a una cirugía, porque ningún ensayo ha analizado los efectos de los anestésicos sobre la función cerebral de los niños mayores.
Características de los estudios: se identificaron siete pequeños ensayos que compararon la anestesia espinal con la general en la reparación de la HI.
Resultados: no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de apnea/bradicardia postoperatoria, desaturación de oxígeno postoperatoria, uso de analgésicos postoperatorios o asistencia respiratoria postoperatoria entre los lactantes que recibieron anestesia espinal o general. Cuando se excluyeron los niños que habían recibido sedantes preoperatorios, el metanálisis apoyó una reducción del riesgo de apnea postoperatoria en el grupo de anestesia espinal. Los lactantes sin antecedentes de apnea en el período preoperatorio y que recibieron anestesia espinal (incluido un subconjunto de lactantes que recibieron sedantes) tuvieron un menor riesgo de apnea postoperatoria. Los lactantes que recibieron anestesia espinal en lugar de anestesia general tuvieron un riesgo mayor estadísticamente significativo de fracaso del agente anestésico. Los lactantes asignados al azar a recibir anestesia espinal tuvieron un mayor riesgo de fracaso en la colocación de la anestesia, de importancia estadística marginal.
Conclusiones: existe alguna evidencia que indica que la anestesia espinal sin el agregado de fármacos sedantes para ayudar a mantener al lactante tranquilo y proporcionar un alivio adicional del dolor durante el procedimiento puede ser más segura que la anestesia general para un lactante que fue prematuro sometido a una cirugía de hernia inguinal. Un gran ensayo multicéntrico recientemente concluido, pero aún no publicado, que compara la anestesia general o la anestesia espinal con el lactante despierto, puede ayudar a dar respuestas más precisas a esta pregunta.
Hay evidencia de calidad moderada que indica que la administración de la anestesia espinal en lugar de la anestesia general sin la administración de sedantes antes o durante la operación puede reducir el riesgo de apnea postoperatoria hasta en el 47% en los lactantes prematuros sometidos a herniorrafia inguinal a edad postoperatoria. Por cada cuatro lactantes tratados con anestesia espinal, se puede evitar que un lactante tenga un episodio de apnea postoperatoria (NNTB = 4). En los lactantes sin apnea preoperatoria, hay evidencia de baja calidad de que la anestesia espinal, en lugar de la general, puede reducir el riesgo de apnea preoperatoria hasta en el 66%. No hubo diferencias en cuanto al efecto de la anestesia espinal en comparación con la anestesia general en la incidencia general de apnea postoperatoria, bradicardia, desaturación de oxígeno, necesidad de analgésicos postoperatorios o apoyo respiratorio. Las limitaciones de estos resultados incluyeron el uso variable de agentes sedantes, o diferentes agentes anestésicos, o combinaciones de estos factores, además de aspectos de la calidad de los ensayos como el ocultamiento de la asignación y el cegamiento inadecuado de la intervención y la evaluación de los resultados. Es posible que los metanálisis no tengan el poder estadístico suficiente para detectar una diferencia entre los grupos para algunos resultados, con estimaciones del efecto basadas en una población total de menos de 140 lactantes.
Hasta ahora no se ha establecido en ensayos aleatorizados el efecto de los nuevos agentes anestésicos generales de acción rápida y metabolismo rápido en la seguridad con respecto al riesgo de apnea postoperatoria y exposición neurotóxica. Existe la posibilidad de que la apnea postoperatoria y la toxicidad cerebral directa de los agentes anestésicos generales se superpongan a la alteración del desarrollo cerebral preexistente en los lactantes nacidos en una gestación muy o extremadamente prematura. Lo anterior destaca la clara necesidad de examinar los resultados del desarrollo neurológico en el contexto de grandes ensayos controlados aleatorizados de anestesia general, comparada con la anestesia espinal, en lactantes que fueron prematuros sometidos a cirugía por hernia inguinal. Es especialmente necesario examinar la repercusión de la elección de la anestesia espinal en lugar de la general sobre los resultados respiratorios y neurológicos en subgrupos de lactantes de alto riesgo, con enfermedades respiratorias graves y lesiones cerebrales previas.
Con las mejoras en los cuidados intensivos neonatales, cada vez más lactantes prematuros sobreviven al período neonatal y se presentan a cirugía en la primera infancia. La hernia inguinal es la afección más frecuente que requiere una cirugía temprana, y ocurre en el 38% de los lactantes cuyo peso al nacer está entre 751 y 1000 gramos. Aproximadamente del 20% al 30% de los lactantes prematuros, por lo demás sanos, que reciben anestesia general para cirugía de la hernia inguinal a una edad posterior a la madurez, presentan al menos un episodio de apnea en el período postoperatorio. Los estudios de investigación no han logrado distinguir adecuadamente los efectos de los episodios de apnea de otras complicaciones de la gestación extremadamente prematura sobre el riesgo de lesiones cerebrales, ni investigar el posible impacto de la apnea postoperatoria sobre el desarrollo neurológico a largo plazo. Además de los episodios de apnea, existe la preocupación de que los agentes anestésicos y sedantes puedan tener un efecto tóxico directo sobre el cerebro en desarrollo de los niños prematuros, incluso después de alcanzar la edad postmadura. Se propone que la anestesia regional puede reducir el riesgo de apnea postoperatoria, evitar el riesgo de neurotoxicidad relacionada con la anestesia y mejorar los resultados del desarrollo neurológico en los lactantes prematuros que requieren cirugía para la hernia inguinal a una edad posterior a la madurez.
Determinar si la anestesia regional reduce la apnea postoperatoria, la bradicardia, el uso de la ventilación asistida y el deterioro neurológico, en comparación con la anestesia general, en los lactantes prematuros sometidos a una herniorrafia inguinal a edad postoperatoria.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos y recursos: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library, 2015, Número 2), MEDLINE (diciembre 2002 hasta el 25 de febrero 2015), EMBASE (diciembre 2002 hasta el 25 de febrero 2015), controlled-trials.com y clinicaltrials.gov, listas de referencias de ensayos y resúmenes publicados en Pediatric Research and Pediatric Anesthesia.
Ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados de anestesia regional (espinal, epidural, caudal) versus anestesia general, o anestesia regional y general combinada, en niños que fueron prematuros sometidos a herniorrafia inguinal en la primera infancia.
Al menos dos de los tres autores de la revisión (LJ, JF, AL) extrajeron los datos y realizaron los análisis de forma independiente. Se estableció contacto con los autores para obtener los datos faltantes. La calidad metodológica de cada estudio se evaluó según los criterios del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología. Los datos se analizaron mediante Review Manager 5. Se realizaron metanálisis con el cálculo de los riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgos (DR), junto con sus intervalos de confianza (IC) del 95% cuando fue apropiado.
Se identificaron cuatro ensayos pequeños que compararon la anestesia espinal con la anestesia general en la reparación de la hernia inguinal. Dos informes de ensayos se enumeran en la lista de "Estudios en espera de clasificación" debido a la falta de información en la que basar una evaluación de la elegibilidad. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de apnea/bradicardia postoperatoria (RR típico 0,72; IC del 95%: 0,48 a 1,06; cuatro estudios, 138 lactantes), desaturación de oxígeno postoperatoria (RR típico 0,82; IC del 95%: 0,61 a 1,11; dos estudios, 48 lactantes), el uso de analgésicos postoperatorios (RR 0,42; IC del 95%: 0,15 a 1,18; un estudio, 44 lactantes), o el apoyo respiratorio postoperatorio (RR típico 0,09; IC del 95%: 0,01 a 1,64; tres estudios, 98 lactantes) entre los lactantes que recibieron anestesia espinal o general. Cuando se excluyeron los lactantes que habían recibido sedantes preoperatorios, el metanálisis apoyó una reducción del riesgo de apnea postoperatoria en el grupo de anestesia espinal (RR típico 0,53; IC del 95%: 0,34 a 0,82; cuatro estudios, 129 lactantes). Los lactantes sin antecedentes de apnea en el período preoperatorio y que recibieron anestesia espinal (incluido un subconjunto de lactantes que habían recibido sedantes) tuvieron un riesgo menor de apnea postoperatoria, que alcanzó la significación estadística (RR típico 0,34; IC del 95%: 0,14 a 0,81; cuatro estudios, 134 lactantes). Los lactantes que recibieron anestesia espinal en lugar de anestesia general tuvieron un mayor riesgo estadísticamente significativo de fracaso del agente anestésico (RR típico 7,83; IC del 95%: 1,51 a 40,58; tres estudios, 92 lactantes). Los lactantes asignados al azar a recibir anestesia espinal tuvieron un mayor riesgo de fracaso en la colocación de la anestesia, de significación estadística marginal (RR típico 7,38; IC del 95%: 0,98 a 55,52; DR típica 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,27; tres estudios, 90 lactantes).
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