Drenaje linfático manual para el linfedema posterior al tratamiento del cáncer de mama

Antecedentes

Más de una de cada cinco pacientes con cáncer de mama desarrollará linfedema relacionado con el cáncer de mama (LRCM). El LRCM es un edema que puede ocurrir en el brazo, la mama o la pared torácica como resultado de la cirugía por cáncer de mama o la radioterapia. El LRCM puede repercutir negativamente en el bienestar, la función y la calidad de vida

El drenaje linfático manual (DLM) es un tratamiento que se realiza con las manos y se utiliza con frecuencia para el LRCM, a menudo como parte del tratamiento descongestivo complejo (TDC). El TDC consiste en DLM, vendaje de compresión, ejercicios que reducen la linfa (ERL) y cuidado de la piel.

Preguntas de revisión

¿El DLM es seguro y eficaz para tratar el LRCM?

Características de los estudios

Se encontraron seis ensayos publicados hasta mayo de 2013, con un total de 208 participantes.

Resultados clave

Cuando las pacientes se trataron con un ciclo intensivo de vendaje de compresión, el edema se redujo del 30% al 37%. Cuando el DLM se agregó al ciclo intensivo de vendaje de compresión, el edema se redujo otro 7,11%. Por lo tanto, el DLM puede ofrecer efectos beneficiosos cuando se agrega al vendaje de compresión.

El examen más minucioso de este resultado mostró que este efecto beneficioso significativo de reducción se observó en las pacientes con linfedema leve a moderado en comparación con las participantes con linfedema moderado a grave. Por lo tanto, los resultados indican que las pacientes con LRCM leve a moderado son las que se pueden beneficiar de agregar el DLM al tratamiento intensivo con vendaje de compresión. Este hallazgo, sin embargo, debe ser confirmado mediante investigaciones adicionales.

Cuando a las pacientes se les proporcionó una manga estándar elástica de compresión más DLM y se compararon con las pacientes que recibieron una manga estándar de compresión más un tratamiento sin DLM, los resultados fueron mixtos (a veces favorecieron al DLM y a veces no favorecieron a tratamiento alguno).

El seguimiento al año indica que una vez que el edema se redujo, fue probable que las participantes mantuvieran la reducción del edema con el uso de una manga hecha a la medida.

El DLM es seguro y bien tolerado.

Los resultados fueron contradictorios para la función (amplitud de movimiento); un ensayo que muestra efectos beneficiosos y el otro no. Dos ensayos midieron la calidad de vida, pero ningún ensayo presentó resultados que compararan el grupo de tratamiento con control, de manera que los resultados no son concluyentes.

Ningún ensayo midió el coste de la atención.

Calidad de la evidencia

Los ensayos fueron pequeños y variaron entre 24 y 45 participantes. En su mayoría los ensayos parecieron asignar al azar a las participantes de forma adecuada. Sin embargo, en cuatro ensayos la persona que midió el edema sabía qué tratamiento recibían las participantes, lo que pudo haber sesgado los resultados.

Conclusiones de los autores: 

El DLM es seguro y puede ofrecer efectos beneficiosos adicionales con respecto al vendaje de compresión para la reducción del edema. En comparación con las pacientes con LRCM moderado a grave, las pacientes con LRCM leve a moderado pueden ser las que se beneficien de agregar DLM al tratamiento intensivo con vendaje de compresión. Este hallazgo, sin embargo, debe ser confirmado mediante datos aleatorios.

En los ensayos que compararon DLM y manga con un tratamiento sin DLM y manga, los resultados volumétricos no fueron consistentes dentro del mismo ensayo. Se necesitan estudios de investigación para identificar la medición volumétrica clínicamente más significativa, para incorporar tecnologías más nuevas en la evaluación del LE y para evaluar otros resultados clínicamente relevantes como la formación de tejido fibrótico.

Los resultados fueron contradictorios para la función (amplitud de movimiento) y no concluyentes para la calidad de vida.

Para los síntomas como el dolor y la pesadez, el 60% al 80% de las participantes informaron sentirse mejor independientemente del tratamiento que recibieron.

El seguimiento al año indica que una vez que el edema se redujo, fue probable que las participantes mantuvieran la reducción del edema con el uso de una manga hecha a la medida.

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Antecedentes: 

Más de una de cada cinco pacientes que reciben tratamiento para el cáncer de mama desarrollará linfedema relacionado con el cáncer de mama (LRCM). El LRCM puede ocurrir como resultado de la cirugía por cáncer de mama o la radioterapia. El LRCM puede repercutir negativamente en el bienestar, la función y la calidad de vida (CdV). El drenaje linfático manual (DLM), un tipo de tratamiento que se realiza con las manos, se utiliza con frecuencia para el LRCM y a menudo como parte del tratamiento descongestivo complejo (TDC). El TDC es un tratamiento conservador cuádruple que incluye el DLM, el tratamiento de compresión (que consiste en el uso de vendajes de compresión, mangas de compresión u otros tipos de ropas compresivas), el cuidado de la piel y los ejercicios que reducen la linfa (ERL). La fase 1 del TDC busca reducir el edema; La fase 2 busca mantener la reducción del edema.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad del DLM en el tratamiento del LRCM.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en Medline, EMBASE, CENTRAL, WHO ICTRP (World Health Organization's International Clinical Trial Registry Platform) y en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group) desde su inicio hasta el 24 mayo 2013. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios en pacientes con LRCM. La intervención fue el DLM. Los resultados primarios fueron (1) cambios volumétricos, (2) eventos adversos. Los resultados secundarios fueron (1) función, (2) sensaciones subjetivas, (3) CdV, (4) costo de la atención.

Obtención y análisis de los datos: 

Se obtuvieron datos sobre tres resultados volumétricos. (1) El volumen del LE (linfedema) se definió como la cantidad excesiva de líquido que queda en el brazo después del tratamiento, calculado como el volumen en ml del brazo afectado después del tratamiento menos el volumen del brazo no afectado después del tratamiento. (2) La reducción del volumen se definió como la cantidad de reducción de líquido en ml desde antes hasta después del tratamiento calculada como el volumen del LE pretratamiento del brazo afectado menos el volumen del LE después del tratamiento del brazo afectado. (3) La reducción porcentual se definió como la proporción de reducción de líquido con respecto al exceso de volumen inicial, calculada como la reducción del volumen dividida por el volumen del LE inicial multiplicado por 100. Los datos de los ensayos se introdujeron en Review Manger 5.2 (RevMan); los datos agrupados se analizaron mediante un modelo de efectos fijos y los datos continuos se analizaron como diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. También se exploraron los subgrupos para determinar si el LRCM leve en comparación con el LRCM moderado o grave, y el LRCM de menos de un año en comparación con más de un año se asociaron con una mejor respuesta al DLM.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos. Los ensayos se agruparon en tres categorías según sus diseños similares.

(1) DLM + fisioterapia estándar versus fisioterapia estándar (un ensayo) mostró mejorías significativas en ambos grupos al inicio, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en la reducción porcentual.

(2) DLM + vendaje de compresión versus vendaje de compresión (dos ensayos) mostró reducciones porcentuales significativas del 30% al 38,6% para el vendaje de compresión solo y una reducción adicional del 7,11% para el DLM (DM 7,11%; IC del 95%: 1,75% a 12,47%; dos ECA; 83 participantes). La reducción del volumen tuvo una significación marginal (p = 0,06). El volumen del LE no fue significativo. Los análisis de subgrupos mostraron de forma significativa que las participantes con LRCM leve a moderado respondieron mejor al DLM que las participantes con LRCM moderado a grave.

(3) DLM + tratamiento de compresión versus tratamiento sin DLM + tratamiento de compresión (tres ensayos) fueron demasiado variados para agruparlos. Uno de los ensayos comparó manga de compresión más DLM con manga de compresión más bomba neumática. La reducción del volumen fue estadísticamente significativa y favoreció al DLM (DM 47,00 ml; IC del 95%: 15,25 ml a 78,75 ml; un ECA; 24 participantes), la reducción porcentual tuvo una significación marginal (p = 0,07), y el volumen del LE no fue significativo. Un segundo ensayo comparó manga de compresión más DLM con manga de compresión más drenaje linfático simple (DLS) autoadministrado y fue significativo para el DLM para el volumen del LE (DM -230,00 ml; IC del 95%: -450,84 ml a -9,16 ml; un ECA; 31 participantes) pero no para la reducción del volumen o la reducción porcentual. Un tercer ensayo de DLM + vendaje de compresión versus DLS + vendaje de compresión no fue significativo (p = 0,10) para la reducción porcentual, el único resultado medido (DM 11,80%; IC del 95%: -2,47% a 26,07%, 28 participantes).

El DLM fue bien tolerado y seguro en todos los ensayos.

Dos ensayos midieron la función como amplitud de movimiento, con resultados contradictorios. Un ensayo informó ganancias significativas dentro de los grupos en ambos grupos, pero sin diferencias entre los grupos. El otro ensayo informó que no hubo ganancias significativas dentro de los grupos y no informó resultados entre los grupos. Un ensayo midió la fuerza y no informó cambios significativos en cualquiera de los grupos.

Dos ensayos midieron la CdV, pero los resultados no fueron utilizables porque un ensayo no presentó resultados y el otro ensayo no presentó los resultados entre los grupos.

Cuatro ensayos midieron sensaciones como el dolor y la pesadez. En general las sensaciones se redujeron significativamente en ambos grupos a partir del valor inicial, pero sin diferencias entre los grupos. Ningún ensayo informó el coste de la atención.

Los ensayos eran pequeños y variaron entre 24 y 45 participantes. En su mayoría los ensayos parecieron asignar al azar a las participantes de forma adecuada. Sin embargo, en cuatro ensayos la persona que midió el edema sabía qué tratamiento recibían las participantes, lo que pudo haber sesgado los resultados.

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