Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia que examina si el entrenamiento con ejercicios físicos es beneficioso para la salud y la función en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.
Antecedentes
El estado físico es importante para que los pacientes puedan realizar actividades cotidianas como caminar y subir escaleras. El estado físico varía entre los pacientes. Por ejemplo, el estado físico en los hombres tiende para ser un poco mayor que en las mujeres y el estado físico de todas las personas se reduce a medida que envejecen y si se vuelven menos activas físicamente. En particular, en los supervivientes de accidentes cerebrovasculares el estado físico suele ser bajo. Puede limitar su capacidad de realizar las actividades cotidianas y también empeorar cualquier discapacidad relacionada con el accidente cerebrovascular. Por este motivo, el entrenamiento con ejercicios se ha propuesto como un enfoque beneficioso para los pacientes con un accidente cerebrovascular. Sin embargo, la participación en el entrenamiento con ejercicios podría tener una variedad de otros efectos beneficiosos importantes en los pacientes con accidente cerebrovascular como la mejoría de la función cognitiva (habilidades de pensamiento), la mejoría del estado de ánimo y la calidad de vida, y podría disminuir las posibilidades de presentar otro accidente cerebrovascular.
Características de los estudios
En julio 2018 se identificaron 75 estudios para la inclusión en la revisión. Los ensayos incluyeron a un total de 3617 participantes en todas las etapas de atención que incluyen la hospitalización o la vida posterior en el domicilio. La mayoría de los pacientes que participaron podían caminar por sí mismos. Los estudios evaluaron diferentes formas de entrenamiento físico; las mismas incluían entrenamiento cardiorrespiratorio o de «resistencia», entrenamiento de resistencia o de «fuerza», o entrenamiento mixto, que es una combinación de entrenamiento cardiorrespiratorio más entrenamiento de resistencia.
Resultados clave
Se encontró que el entrenamiento cardiorrespiratorio con ejercicios, en particular con caminata, puede mejorar el estado físico, el equilibrio y la caminata después del accidente cerebrovascular. Las mejorías en el estado cardiorrespiratorio pueden reducir la posibilidad de hospitalización por accidente cerebrovascular en un 7%. El entrenamiento mixto mejora la capacidad para caminar y mejora el equilibrio. El entrenamiento de fuerza puede contribuir a mejorar el equilibrio. Por lo tanto, en general, parece probable que los pacientes con accidente cerebrovascular obtengan más beneficios a parir de un entrenamiento que implique un entrenamiento cardiorrespiratorio y que implique algo de caminata. Sin embargo, no hubo información suficiente para establecer conclusiones fiables acerca del impacto del entrenamiento con ejercicios en otras áreas como la calidad de vida, el estado de ánimo o la función cognitiva. La función cognitiva no se ha investigado lo suficiente, a pesar de que es un resultado clave de interés para los supervivientes de un accidente cerebrovascular. No hubo evidencia de que ninguno de los diferentes tipos de entrenamiento físico causara lesiones u otros problemas de salud; el ejercicio parece ser seguro. Se necesitan más estudios para examinar los efectos beneficiosos que son más importantes para los supervivientes de un accidente cerebrovascular, en particular en los pacientes con un accidente cerebrovascular más grave que no pueden caminar.
Calidad de la evidencia
Los estudios del entrenamiento con ejercicios pueden ser difíciles de realizar. Se tiene la mayor confianza en las estimaciones de los beneficios del entrenamiento cardiorrespiratorio (moderada/alta). La evidencia de otros tipos de entrenamiento es de moderada a baja. Sin embargo, se obtuvieron algunos hallazgos coherentes con diferentes estudios que tendían a mostrar efectos similares en diferentes grupos de participantes.
En general, el hecho de que haya habido pocas muertes sugiere que el ejercicio es una intervención segura, pero significa que no se puede determinar si el ejercicio reduce la mortalidad o la posibilidad de muerte o dependencia. El entrenamiento cardiorrespiratorio y, en menor medida, el entrenamiento mixto, reducen la discapacidad durante o después de la atención habitual de los accidentes cerebrovasculares; lo cual podría ser mediado por una mejoría de la movilidad y el equilibrio. Hay evidencia suficiente para incorporar el entrenamiento cardiorrespiratorio y mixto, que incluye caminata, en los programas de rehabilitación posteriores al accidente cerebrovascular para mejorar el estado físico, el equilibrio, la velocidad y la capacidad de caminata. Se ha sugerido que la magnitud del aumento del VO2máximo después del entrenamiento cardiorrespiratorio reduce el riesgo de hospitalización por accidente cerebrovascular en ~7%. La función cognitiva no se ha investigado de forma suficiente a pesar de ser un resultado clave de interés para los pacientes. Se necesitan más ensayos aleatorizados bien diseñados para determinar la prescripción óptima de ejercicio, el rango de beneficios y cualquier beneficio a largo plazo.
Los niveles de actividad física y el estado físico son bajos después de un accidente cerebrovascular. Las intervenciones para aumentar el estado físico podrían reducir la mortalidad y disminuir la discapacidad mediante el aumento de la funcionalidad.
Los objetivos primarios de esta revisión actualizada fueron determinar si el entrenamiento con ejercicios físicos después de un accidente cerebrovascular reduce la muerte, la muerte o la dependencia y la discapacidad. Los objetivos secundarios fueron determinar los efectos del entrenamiento sobre los eventos adversos, los factores de riesgo, el estado físico, la movilidad, la funcionalidad física, el estado de salud y la calidad de vida, el estado de ánimo y la función cognitiva.
En julio 2018 se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, SPORTDiscus, PsycINFO y en cuatro bases de datos adicionales. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en curso y en las actas de conferencias, se examinaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el área.
Ensayos aleatorizados que compararan el entrenamiento cardiorrespiratorio o el entrenamiento de resistencia, o ambos (entrenamiento mixto), con atención habitual, ninguna intervención o una intervención sin ejercicios en supervivientes de un accidente cerebrovascular.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se analizaron los datos mediante metanálisis de efectos aleatorios y se evaluó la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE. La diversidad en las medidas de resultado limitó los análisis planificados.
Se incluyeron 75 estudios, con 3017 participantes que en su mayoría podían deambular, que comprendían intervenciones de entrenamiento cardiorrespiratorio (32 estudios, 1631 participantes), de resistencia (20 estudios, 779 participantes) y mixto (23 estudios, 1207 participantes).
La muerte no se vio influenciada por ninguna intervención; las diferencias de riesgos fueron todas de 0,00 (evidencia de certeza baja). Hubo pocas muertes en general (19/3017 al final de la intervención y 19/1469 al final del seguimiento). Ninguno de los estudios evaluó la muerte o la dependencia como un resultado compuesto. Las puntuaciones de discapacidad mejoraron al final de la intervención con el entrenamiento cardiorrespiratorio (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,52; IC del 95%: 0,19 a 0,84; 8 estudios, 462 participantes; p = 0,002; evidencia de certeza moderada) y con el entrenamiento mixto (DME 0,23; IC del 95%: 0,03 a 0,42; 9 estudios, 604 participantes; p = 0,02; evidencia de certeza baja). Los datos fueron demasiado escasos para evaluar los efectos del entrenamiento de resistencia sobre la discapacidad.
Los resultados secundarios mostraron beneficios múltiples para el estado físico (VO2 máximo y fuerza), la movilidad (velocidad al caminar) y la funcionalidad física (equilibrio). Estos efectos físicos tendieron a ser específicos de la intervención y la evidencia en su mayoría fue de certeza baja o moderada. Los datos sobre los factores de riesgo fueron limitados o no mostraron efectos, aparte del estado cardiorrespiratorio (VO2 máximo), que aumentó después del entrenamiento cardiorrespiratorio (diferencia de medias [DM] 3,40 mL/kg/min, IC del 95%: 2,98 a 3,83; 9 estudios, 438 participantes; evidencia de certeza moderada). No hubo evidencia de ningún evento adverso grave. La falta de datos da lugar a que no sea posible establecer conclusiones sobre los efectos del entrenamiento en el estado de ánimo, la calidad de vida y la cognición. La falta de datos también significó que los beneficios al momento del seguimiento (es decir, después de la interrupción del entrenamiento) no fuesen claros, aunque algunos beneficios de movilidad persistieron. El riesgo de sesgo varió entre los estudios, pero el desequilibrio en las cantidades de exposición en los grupos de control e intervención fue una cuestión común que afectó a muchas comparaciones.
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