Antecedentes
Las mujeres con cáncer de mama que tienen múltiples ganglios linfáticos positivos cuando se les diagnostica por primera vez tienen un alto riesgo de recurrencia. La quimioterapia convencional tiene un éxito limitado y no es segura a altas dosis ya que daña la médula ósea. Un tratamiento considerado prometedor consistía en administrar a las mujeres dosis muy altas de quimioterapia, seguidas de un trasplante de células madre para regenerar su médula ósea. Los autores de la revisión Cochrane examinaron la evidencia actualizada hasta octubre de 2015.
Características de los estudios
Se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorizados (5600 mujeres) que compararon la quimioterapia de alta dosis versus la quimioterapia convencional en mujeres con cáncer de mama temprano y con un alto riesgo de recidiva. Se definieron como mujeres con cáncer de mama que se ha propagado a múltiples ganglios linfáticos locales sin ninguna evidencia de propagación más allá de los ganglios linfáticos locales.
Todos los estudios informaron sobre su fuente de financiación. Ocho estudios fueron financiados por organizaciones sin ánimo de lucro, uno por una compañía pública de seguros de salud, uno por fuentes de la industria y cuatro por una combinación de organizaciones sin ánimo de lucro y fuentes de la industria. Cuatro de los estudios informaron de que los autores no tenían ningún conflicto de intereses potencial, seis informaron de que uno o más de sus autores habían recibido algún tipo de apoyo de las empresas farmacéuticas, y cuatro no mencionaron si alguno de sus autores tenía algún conflicto de intereses potencial.
Resultados clave
El uso de altas dosis de quimioterapia tiene poco o ningún efecto en el aumento de la supervivencia. Aunque las tasas de supervivencia sin incidentes fueron más altas en el brazo de dosis altas durante el seguimiento de tres años, este efecto no fue evidente en el seguimiento más largo. Las muertes relacionadas con el tratamiento eran mucho más habituales en el grupo de dosis altas. Los efectos secundarios también fueron más comunes y más severos en el grupo de dosis altas. No se encontró un efecto en el número de mujeres que desarrollan un segundo cáncer.
Calidad de la evidencia
La evidencia fue de alta calidad.
Existe evidencia de alta calidad de que el uso de altas dosis de quimioterapia con autoinjerto en mujeres con cáncer de mama de mal pronóstico temprano conlleva un aumento de la mortalidad relacionada con el tratamiento y poco o ningún aumento de la supervivencia.
Las tasas de supervivencia general son decepcionantes para las mujeres con cáncer de mama de mal pronóstico temprano. El trasplante autólogo de médula ósea o de células madre periféricas (en el que la mujer es a la vez donante y receptora) se ha considerado una técnica prometedora porque permite utilizar dosis mucho más altas de quimioterapia.
Comparar la eficacia y la seguridad de la quimioterapia en dosis elevadas y el autoinjerto (sea trasplante de médula ósea o de células madre autólogas) con quimioterapia convencional para las mujeres con cáncer de mama de mal pronóstico temprano.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register), MEDLINE (1966 a octubre de 2015), EMBASE (1980 a octubre de 2015), la International Clinical Trials Registry Search Platform de la Organización Mundial de la Salud y en ClinicalTrials.gov el 21 de octubre de 2015.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparan la quimioterapia de alta dosis y el autoinjerto (trasplante de médula ósea o rescate de células madre) versus la quimioterapia sin autoinjerto para mujeres con cáncer de mama temprano de mal pronóstico.
Dos autores de la revisión seleccionaron los ECA, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se combinaron los datos mediante un modelo de efectos fijos de Mantel-Haenszel para calcular los riesgos relativos (RR) agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los métodos GRADE. Los resultados fueron las tasas de supervivencia, la toxicidad y la calidad de vida.
Se incluyeron 14 ECA de 5600 mujeres asignadas al azar a recibir quimioterapia de alta dosis y autoinjerto (trasplante de médula ósea o rescate de células madre) versus quimioterapia sin autoinjerto para mujeres con cáncer de mama temprano de mal pronóstico. Los ensayos presentaron un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de áreas.
Existe evidencia de alta calidad de que la quimioterapia de alta dosis no aumenta la probabilidad de supervivencia general en ninguna etapa del seguimiento (a los tres años: RR 1,02, IC 95% 0,95 a 1,10, 3 ECA, 795 mujeres, I² = 56%; a los cinco años: RR 1,00, IC 95% 0,96 a 1,04, 9 ECA, 3948 mujeres, I² = 0%; a los seis años: RR 0,94, IC del 95%: 0,81 a 1,08, 1 ECA, 511 mujeres; a los ocho años: RR1,17, IC del 95%: 0,95 a 1,43, 1 ECA, 344 mujeres; a los 12 años: RR 1,18; IC del 95%: 0,99 a 1,42, 1; un ECA, 382 mujeres).
Hay evidencia de alta calidad de que la quimioterapia en dosis altas mejora la probabilidad de supervivencia sin eventos a los tres años (RR 1,19, IC del 95%: 1,06 a 1,34, 3 ECA, 795 mujeres, I² = 56%), pero este efecto ya no fue evidente a una duración más larga del seguimiento (a los cinco años: RR 1,04, IC del 95%: 0,99 a 1,09, 9 ECA, 3948 mujeres, I² = 14%; a los seis años RR 1,04, IC del 95%: 0,87 a 1,24, 1 ECA, 511 mujeres; a los ocho años: RR 1,27, IC del 95%: 0,99 a 1,64, 1 ECA, 344 mujeres; a los 12 años: RR 1,18, IC del 95%: 0,95 a 1,45, 1 ECA, 382 mujeres).
Las muertes relacionadas con el tratamiento fueron mucho más frecuentes en el grupo de dosis altas (RR 7,97, IC del 95%: 3,99 a 15,92, 14 ECA, 5600 mujeres, I² = 12%, evidencia de alta calidad) y la morbilidad no mortal también fue más frecuente y más grave en el grupo de dosis altas. Hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en la incidencia de segundos cánceres a los cuatro a nueve años de mediana de seguimiento (RR 1,25; IC del 95%: 0,90 a 1,73, 7 ECA, 3423 mujeres, I² = 0%, evidencia de alta calidad). Las mujeres del grupo de dosis altas informaron de puntuaciones de calidad de vida significativamente peores inmediatamente después del tratamiento, pero hubo pocas diferencias estadísticamente significativas entre los grupos al año.
Los estudios primarios tuvieron un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de las áreas, y las evidencia se evaluó mediante los métodos de GRADE y se calificó como de alta calidad en todas las comparaciones.
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