Tratamiento antiviral y otras intervenciones terapéuticas para la queratitis epitelial por virus del herpes simple

Pregunta de la revisión
Se compararon diferentes tratamientos en pacientes con ojos infectados por el virus del herpes simple (VHS).

Antecedentes
La infección del ojo por VHS causa dolor y visión borrosa. Los fármacos antivirales para los ojos, las gotas de interferón y la limpieza superficial se han usado para curar la infección de la superficie corneal por VHS.

Características de los estudios
Esta actualización, hasta diciembre de 2014, utiliza una red de 137 estudios de 8333 ojos para comparar fármacos antivirales y para determinar si el interferón o el desbridamiento serían de ayuda. Hubo entre uno y 28 estudios disponibles para comparar siete fármacos antivirales oftálmicos, un antiviral administrado por vía oral, interferón, procedimientos realizados en consultorios para eliminar la superficie infectada del ojo y otros fármacos.

Resultados clave
Los primeros antivirales, idoxuridina y vidarabina, parecen mejores que ningún tratamiento para la curación de la queratitis dendrítica por VHS en dos semanas. La trifluridina aplicada de forma tópica, el aciclovir o la brivudina son mejores y más seguros que la idoxuridina, curan alrededor del 90% de los ojos tratados en dos semanas y no presentan ninguna diferencia significativa en cuanto a la efectividad. Hay pruebas conflictivas sobre si el ganciclovir presenta una efectividad igual o mayor que el aciclovir. La determinación de la función de las pastillas antivirales es limitada por pocos estudios y resultados inconsistentes. El interferón, una parte natural del sistema inmunológico que puede administrarse en forma de gotas para ojos, es activo contra la infección de la córnea por VHS. El uso integrado de interferón y un fármaco antiviral podría ser levemente mejor que un fármaco antiviral solo. Otro tratamiento es frotar la superficie infectada del ojo, aunque el uso de un método de limpieza seguido de un fármaco antiviral no es sistemáticamente mejor que la administración de un fármaco antiviral solo.

Calidad de la evidencia
Las pruebas sobre las comparaciones de un fármaco antiviral oftálmico con otro presentan una calidad moderada, excepto por la evaluación que compara ganciclovir y aciclovir en las que los estudios son inconsistentes. La calidad de las pruebas es moderada a baja al comparar un fármaco antiviral oftálmico con los tratamientos combinados que incluyen un antiviral e interferón o con la combinación de tratamiento antiviral y desbridamiento. Las pruebas son escasas o deficientes para las comparaciones controladas con placebo, las comparaciones del tratamiento antiviral con interferón o desbridamiento y las evaluaciones de las pastillas antivirales. No fue posible asegurar una asignación al azar adecuada en casi un cuarto de los estudios. Los pacientes o los examinadores podrían haber conocido qué tratamiento se asignó en al menos la mitad de los estudios.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios controlados con placebo de la queratitis epitelial por VHS están limitados a intervenciones reemplazadas. La trifluridina y el aciclovir son más efectivos que la idoxuridina o la vidarabina y similares en cuanto a la efectividad terapéutica. La brivudina y el foscarnet no difieren de forma significativa de la trifluridina o el aciclovir en cuanto a la efectividad. El ganciclovir fue al menos igual de efectivo que el aciclovir. El agregado de interferón a un agente antiviral nucleósido y la combinación de desbridamiento con tratamiento antiviral deben evaluarse aún más para fundamentar cualquier ventaja posible en la curación.

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Antecedentes: 

Las enfermedades oculares causadas por el virus del herpes simple (VHS) con frecuencia se presentan en forma de queratitis epitelial que, aunque generalmente desaparece de manera espontánea, puede persistir o evolucionar sin tratamiento.

Objetivos: 

Comparar la efectividad relativa de los agentes antivirales, el interferón y el desbridamiento corneal en el tratamiento de la queratitis epitelial aguda por VHS.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en: CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2014, número 12),PubMed (enero 1946 hasta 31 diciembre 2014), EMBASE (enero 1980 hasta 31 diciembre 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (enero 1982 hasta el 31 diciembre 2014), System for Information on Grey Literature in Europe (OpenGrey) (enero 1995 hasta 31 diciembre 2014),BIOSIS (enero 1926 hasta 5 mayo 2014), Scopus (enero 1966 hasta el 31 diciembre 2014), Japan Science and Technology Institute (J-Global) (enero 1975 hasta el 31 diciembre 2014), China National Knowledge Infrastructure (CNKI) (enero 1979 hasta el 31 diciembre 2014), British Library's Electronic Table of Contents (Zetoc) (enero 1993 hasta 7 mayo 2014). Se buscaron ensayos listados en el metaRegister of Controlled Trials (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en), Chinese Clinical Trial Registry, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) (www.fda.gov/), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (www.evidence.nhs.uk) y en la European Medicines Agency (EMA) (www.ema.europa.eu/ema/) hasta el 31 diciembre 2014. No hubo restricciones de idioma o de fecha en la búsqueda de ensayos. También se seleccionaron los compendios bibliográficos y las actas de congresos hasta el 15 de abril de 2014. No hubo restricciones de idioma o de fecha en la búsqueda de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios de la queratitis epitelial dendrítica o geográfica por VHS que informaban la proporción de ojos con curación a la semana, dos semanas o ambos después de la inclusión.

Obtención y análisis de los datos: 

Se tabularon los datos sobre las características de los estudios, el riesgo de sesgo y los resultados y se usaron comparaciones directas para calcular un cociente de riesgos (CR) y, de ser posible, un cociente de riesgos instantáneos (CRI) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad fue evaluada por un índice de incongruencia. Un metanálisis de las comparaciones de los tratamientos múltiples consolidó las comparaciones directas e indirectas de la curación relativa a los 14 días.

Resultados principales: 

Ciento treinta y siete estudios con 8333 ojos cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios controlados con placebo fueron heterogéneos en comparación con idoxuridina (CR 1,74; IC del 95%: 1,03 a 2,91) y pocos en número para la vidarabina (CR 1,81; IC del 95%: 1,09 a 3,01), el interferón (CR 1,32; IC del 95%: 1,06 a 1,64) y el desbridamiento. La vidarabina (CR 1,13; IC del 95%: 1,02 a 1,25), la trifluridina (CR 1,30; IC del 95%: 1,18 a 1,43), el aciclovir (CR 1,23; IC del 95%: 1,14 a 1,34) y la brivudina (CR 1,34; IC del 95%: 1,18 a 1,51) fueron más efectivos que la idoxuridina. La trifluridina (CR 1,17; IC del 95%: 1,03 a 1,32) y el aciclovir (CR 1,11; IC del 95%: 1,03 a 1,19) fueron más efectivos que la vidarabina. No surgió ninguna diferencia significativa en la curación entre la trifluridina, el aciclovir, la brivudina y el foscarnet aunque pocos estudios compararon brivudina o foscarnet con otros antivirales. Cualquier ventaja potencial del ganciclovir comparado con aciclovir fue mitigada por la heterogeneidad del estudio y el posible sesgo de publicación. Sólo un estudio evaluó el uso conjunto de dos antivirales tópicos. En un número limitado de estudios, el aciclovir oral (CR 0,92; IC del 95%: 0,79 a 1,07) o la combinación de aciclovir oral con un antiviral tópico (CR 1,36; IC del 95%: 0,68 a 2,74) pareció igual de efectivo que un único agente antiviral tópico. En comparación con la monoterapia antiviral tópica, la combinación de un antiviral con interferón o con desbridamiento tuvo efectos inconsistentes sobre la aceleración de la curación y la mejoría del resultado.

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