Métodos para reparar las lesiones obstétricas del esfínter anal

Técnicas para reparar el daño a los músculos del conducto anal tras un desgarro durante un parto vaginal difícil.

Los factores de riesgo de lesiones obstétricas del esfínter anal incluyen un corte en la línea media del perineo (episiotomía) para facilitar el parto, parto con fórceps y la espalda del recién nacido en presentación posterior (posición occípito-posterior). La mayoría de las pacientes dan a luz sin ningún daño significativo en el periné o el conducto anal. Sin embargo, en alrededor de un 1% a un 4% de los partos se observan desgarros y daños que se extienden al ano y al esfínter anal. Esto puede causar problemas considerables para algunas de estas mujeres en términos de dolor, dolor durante el coito e incontinencia fecal. Para algunas de estas mujeres, la incontinencia puede ser muy embarazosa y puede tener un impacto significativo en su vida diaria y sus relaciones. La revisión de los ensayos controlados aleatorios comparó dos técnicas diferentes de sutura, una en que los extremos se sobrepusieron; y la otra con sutura de sus extremos. Había 588 mujeres en los seis ensayos analizados. Los ensayos fueron de calidad moderada y difirieron en los participantes, las medidas de resultado utilizadas y los puntos temporales cuando se midieron. Sólo tres ensayos con 156 mujeres presentaron datos del seguimiento a los 12 meses, en los cuales la técnica de superposición realizada lo más inmediatamente posible después del parto pareció ser mejor en cuanto a la urgencia y la incontinencia fecal. Se necesita investigación adicional para considerar las opiniones y las experiencias de las pacientes en cuanto a la cirugía para prevenir problemas a largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

Los datos disponibles muestran que en el seguimiento de un año, la reparación primaria inmediata del esfínter anal externo con superposición en comparación con la reparación primaria inmediata termino-terminal parece asociarse con un riesgo menor de desarrollar síntomas de urgencia fecal y de incontinencia anal. Al final de los 36 meses, parece no haber diferencia en la incontinencia fecal o de flatos entre las dos técnicas. Sin embargo, debido a que estas pruebas se basan sólo en dos ensayos pequeños, se necesitan más pruebas de investigación para confirmar o refutar estos hallazgos.

Resumen en términos sencillos
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Antecedentes: 

La lesión del esfínter anal durante el parto - lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS, por su sigla en inglés, 'obstetric anal sphincter injuries') - se asocia con morbilidad materna significativa que incluye dolor perineal, dispareunia (coito doloroso) e incontinencia anal, que puede dar lugar a secuelas psicológicas y físicas. Muchas mujeres no buscan atención médica por vergüenza. Existen dos métodos reconocidos para la reparación del esfínter anal externo (EAE) lesionado: la reparación término-terminal (aproximación) y la reparación con superposición.

Objetivos: 

Comparar la efectividad de la reparación con superposición versus la reparación término-terminal después de una OASIS, para reducir la incontinencia anal, el dolor perineal y la dispareunia y mejorar la calidad de vida.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de septiembre de 2013) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que comparaban diferentes técnicas de reparación primaria inmediata del EAE después de una OASIS.

Obtención y análisis de los datos: 

La calidad de los ensayos fue evaluada de forma independiente por todos los autores.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos elegibles, de calidad variable, con la participación de 588 mujeres. Hubo heterogeneidad considerable en las medidas de resultado, los puntos temporales y los resultados informados. Los metanálisis mostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor perineal (cociente de riesgos [CR] 0,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,00 a 1,45; un ensayo, 52 mujeres), la dispareunia (CR promedio 0,77; IC del 95%: 0,48 a 1,24; dos ensayos, 151 mujeres), la incontinencia de flatos (CR promedio 1,14; IC del 95%: 0,58 a 2,23; tres ensayos, 256 mujeres) entre las dos técnicas de reparación a los 12 meses. Sin embargo, se observó una incidencia inferior estadísticamente significativa de urgencia fecal (CR 0,12; IC del 95%: 0,02 a 0,86; un ensayo, 52 mujeres), y una puntuación inferior de incontinencia anal (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,70; IC del 95%: -1,26 a -0,14; un ensayo, 52 mujeres) en el grupo de superposición. La técnica de superposición también se asoció con un riesgo estadísticamente significativo menor de deterioro de los síntomas de incontinencia anal durante 12 meses (CR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,79; un ensayo, 41 mujeres). No hubo una diferencia significativa en la calidad de vida. A los 36 meses de seguimiento, no hubo diferencias en la incontinencia de flatos (CR promedio 1,12; IC del 95%: 0,63 a 1,99; un ensayo, 68 mujeres) o la incontinencia fecal (CR promedio 1,01; IC del 95%: 0,34 a 2,98; un ensayo, 68 mujeres).

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